المفصل بين العجز وعظم الحرقفة — المفصل العجزي الحرقفي، واختصارًا ISG — كثيرًا ما يُغفَل عند آلام أسفل الظهر، وأحيانًا يُحمَّل المسؤولية قبل الأوان. فهو يقع عميقًا، ويكاد لا يتحرك، ويصعب تقييمه في الصور. تشرح هذه الصفحة كيف نتعرّف على ما إذا كان الألم يأتي فعلًا من هناك، وما الذي يساعد، ومتى — نادرًا — يكون تثبيت المفصل واردًا.
في متلازمة المفصل العجزي الحرقفي يكون التشخيص هو العمل الحقيقي. فلا اختبار واحد ولا صورة واحدة تثبته؛ وإنما تجعله موثوقًا عدةُ حركات فحص مجتمعة وتخديرٌ موجَّه للمفصل. والعلاج يكون دون جراحة في الغالبية العظمى من الحالات.
ما هو؟
يربط المفصل العجزي الحرقفي في كل جانب العظمَ العجزي بعظم الحرقفة في الحوض. وهو ليس مفصلًا للحركة، بل للحمل: فعبر سطوحه المتشابكة وأربطته القوية جدًا يُنقل وزن الجذع إلى الساقين، بهامش حركة لا يتجاوز درجات قليلة. وفي متلازمة المفصل العجزي الحرقفي يصدر الألم عن هذا المفصل أو عن أربطته — بفعل التآكل، أو فرط الحِمل، أو الارتخاء، أو سوء الوضعية. أما المصطلح الدارج «انحشار المفصل العجزي الحرقفي» فيصف شعورًا بالتيبّس؛ ولا يمكن في العادة إثبات وضعية مفصلية محشورة فعلًا.
ويجب تمييز التهاب المفصل العجزي الحرقفي (Sakroiliitis)، وهو التهاب في المفصل في إطار أمراض روماتيزمية التهابية مثل التهاب الفقار المحوري (axiale Spondyloarthritis). وهو يسبب آلامًا مشابهة، لكنه يُعالَج بطريقة مختلفة ويقع في اختصاص أطباء الروماتيزم.
ما الأعراض التي تظهر؟
النموذجي هو ألم في جانب واحد عميق في أسفل الظهر، تحت خط الحزام، فوق المفصل نفسه؛ وكثير من المصابين يستطيعون الإشارة إلى الموضع بإصبع واحدة. وهو يمتد إلى الأرداف، أو إلى المغبن، أو إلى الجهة الخلفية من الفخذ، ونادرًا إلى ما تحت الركبة. ويزداد عند النهوض من الجلوس، وصعود الدرج، والتقلّب في السرير، والوقوف على ساق واحدة، وبعد الجلوس الطويل أو قيادة السيارة مدة طويلة. أما الخدر والوخز على طول شريط وفقدان القوة فليست منه — بل تشير إلى جذر عصبي متهيّج، أي إلى عرق النسا.
ويختلف الأمر إذا ظهر الألم خاصةً ليلًا وفي ساعات الصباح الأولى، مع تيبّس يتحسّن بالحركة، وبدأ لدى أشخاص أصغر سنًا: فحينها يجب التفكير في سبب التهابي.
الأسباب
كثيرًا ما يكون السبب فرط حِمل دون مثير واضح، مع تآكل في سطوح المفصل، أو بعد سقوط على الأرداف. واختلاف طول الساقين، والجنف، وأمراض الورك تغيّر الحِمل على المفصل؛ وفي الحمل وبعد الولادة ترتخي الأربطة لأسباب هرمونية. وتُلاحظ متلازمة المفصل العجزي الحرقفي أيضًا بعد تثبيت الفقرات القطنية السفلية، لأن المفصل يتولى حينها حركة أكبر. وأقل شيوعًا يكون خلفها التهاب، أو كسر إجهادي في العجز لدى المصابين بهشاشة العظام، أو فرط حركية عام في المفاصل.
كيف يُشخَّص؟
يبدأ الأمر باستبعاد الجيران: فالقرص الغضروفي، والقناة الشوكية، والمفاصل الفقرية، والورك تسبب آلامًا مشابهة، وتُفحص جميعها معًا. ثم تأتي اختبارات الاستثارة — حركات فحص نضع بها المفصل تحت شدّ موجَّه، مثل الضغط على جناحي الحوض، أو الضغط على الفخذ مع ثني الورك، أو فرط بسط إحدى الساقين. والاختبار الإيجابي الواحد يقول القليل؛ أما إذا أثارت عدة حركات منها الألمَ المعروف لديكم، فترتفع الاحتمالية ارتفاعًا واضحًا. والجهاز العصبي في متلازمة المفصل العجزي الحرقفي يكون سليمًا.
وتُظهر الأشعة السينية والرنين المغناطيسي في متلازمة المفصل العجزي الحرقفي القليل من العلامات النوعية في الغالب؛ ومهمتهما استبعاد غير ذلك — كسر، أو ورم، أو خشونة الورك، أو انزلاق غضروفي — وإثبات التهاب المفصل العجزي الحرقفي عند الاشتباه في التهاب. وعندها تدخل تحاليل الدم أيضًا في الحساب. ويُعَدّ الحقن التشخيصي الخطوةَ المنفردة الأكثر دلالة: إذ يُحقن مخدر موضعي داخل المفصل تحت مراقبة الأشعة السينية أو التصوير المقطعي. فإذا خفّ الألم بوضوح طوال مدة التأثير، كان ذلك مرجِّحًا لكون المفصل هو المصدر. وهذا الاختبار أيضًا قد يخدع، ولذلك يُكرَّر عند القرارات بعيدة الأثر — فهو لَبِنة، لا دليل قاطع.
العلامات التحذيرية
متلازمة المفصل العجزي الحرقفي ليست حالة طارئة. لكن ألم أسفل الظهر يجب تقييمه سريعًا إذا أُضيفت إليه حمى، أو فقدان وزن غير مقصود، أو إصابة سابقة بالسرطان، أو سقوط لدى شخص معروف لديه هشاشة عظام، أو ألم ليلي في الراحة — وفورًا عند خدر في منطقة العجان، أو اضطراب جديد في المثانة أو الأمعاء، أو شلل يزداد. المزيد عن ذلك في صفحة العلامات التحذيرية.
العلاج التحفظي
العلاج دون جراحة هو الحالة الاعتيادية في متلازمة المفصل العجزي الحرقفي، وهو للغالبية العظمى الطريقُ إلى الهدف أيضًا. وهو يبدأ بما يُحمِّل المفصل فوق طاقته.
- العلاج الطبيعي والتمرين الذاتي — تقوية عضلات الأرداف والبطن وعضلات الظهر العميقة التي تثبّت الحوض؛ وإطالة عضلات الورك المتقصّرة؛ وتحريك المفصل والفقرات القطنية. والعلاج اليدوي قد يخفف لفترة قصيرة، لكنه لا يغني عن التمرين.
- موازنة عوامل الحِمل — رفع الحذاء عند اختلاف مهم في طول الساقين، وحزام حوضي في الحمل والنفاس، وعلاج أي مرض في الورك.
- مسكّنات الألم — أدوية مضادة للالتهاب لفترة محدودة وبأقل جرعة فعّالة، لتبقى الحركة ممكنة. والحرارة إذا كانت مريحة.
- حقن المفصل — يمكن لدواء مضاد للالتهاب يُحقن داخل المفصل تحت التوجيه بالتصوير أن يخفف الألم لأسابيع إلى أشهر وأن يوفّر الوقت لبناء العضلات؛ أما التأثير الدائم فغير مثبت. ويمكن النظر فيه إذا كان التخدير التشخيصي قد رجّح أن المفصل هو السبب.
- كيّ الأعصاب المفصلية (الاستئصال العصبي بالترددات الراديوية) — تُعطَّل الفروع العصبية الصغيرة في الجهة الخلفية من المفصل بالحرارة عبر مسبار. ويمكن النظر في ذلك إذا كان التخدير قد ساعد بوضوح؛ والأدلة غير متجانسة، والأثر محدود زمنيًا.
- العلاج متعدد الوسائط للألم — عند استمرار الأعراض أشهرًا، علاج مركّب من الحركة وطب الألم والمرافقة النفسية. وعند وجود سبب التهابي يتصدّر العلاج الروماتيزمي.
متى يُنظر في إجراء عملية جراحية
نادرًا — وفقط عندما تجتمع عدة شروط: أن يكون التشخيص مؤكَّدًا بالفحص وبتخدير موجَّه للمفصل تحت التصوير مع تخفيف واضح وقابل للتكرار للألم؛ وأن تكون الأسباب الأخرى في الفقرات القطنية والورك مستبعَدة؛ وألا يوجد مرض التهابي؛ وأن يكون العلاج دون جراحة قد نُفّذ بانتظام على مدى نحو ستة أشهر ولم يساعد بما يكفي؛ وأن تقيّد الأعراض الحياة اليومية تقييدًا كبيرًا. وثمة سبب آخر نادر هو عدم استقرار حقيقي في المفصل بعد إصابة في الحوض. أما الرغبة في حل سريع فليست سببًا، لأن المفصل لا يمكن «فكّ تثبيته» مرة أخرى.
الخيارات الجراحية
الإجراء هو تثبيت المفصل العجزي الحرقفي (التثبيت بالبراغي، إيثاق المفصل). نقدم هذا الإجراء. وهدفه إنهاء الحركة المتبقية في المفصل حتى يلتحم عظميًا ويسقط بوصفه مصدرًا للألم. أما حركة الظهر فلا تتغيّر بذلك تقريبًا، لأن المفصل شبه ثابت أصلًا.
- سير العمليةتحت التخدير العام وفي وضعية الانبطاح أو الاضطجاع الجانبي، يُنشأ عبر شق جلدي قصير في جانب الأرداف وتحت مراقبة الأشعة السينية، وعند الاقتضاء بالملاحة الجراحية، نفقٌ يمر من عظم الحرقفة عبر المفصل إلى العجز. وتُثبَّت فيه براغٍ أو غرسات تيتانيوم مثلثة تجسر المفصل. والإجراء قصير نسبيًا، والإقامة في المستشفى بضعة أيام في الغالب.
- المخاطركما في كل عملية: العدوى، والنزيف اللاحق، وتجلّط الدم (الخثار)، ومخاطر التخدير. والمخاطر الخاصة بهذا الإجراء: سوء موضع الغرسات مع تهيّج أو إصابة للجذور العصبية التي تمر بجانب العجز — مع اضطراب في الإحساس أو ألم أو ضعف في الساق —، وكسر في عظم الحرقفة، وارتخاء لاحق، وعدم حدوث الالتحام العظمي، واستمرار الألم رغم نجاح التثبيت تقنيًا، مثلًا لأن المفصل لم يكن المصدر الوحيد. وقد يزداد بعد ذلك الحِمل على الجهة المقابلة وعلى الورك وعلى الفقرات القطنية السفلية. وما يتصدّر من ذلك في حالتكم نناقشه قبل الإجراء.
- ما بعد العمليةالنهوض في يوم العملية أو في اليوم التالي، ولبضعة أسابيع تحميل جزئي للساق التي أُجريت لها العملية باستخدام عكازات الساعد، ثم زيادة تدريجية للتحميل وعلاج طبيعي. ويحتاج الالتحام العظمي إلى أشهر ويُراقَب بصور الأشعة السينية أو التصوير المقطعي. أما مدة العجز عن العمل فتتوقف على طبيعة عملكم.
وللتصنيف: في الدراستين العشوائيتين ذكر مَن أُجريت لهم العملية بعد سنتين ألمًا أقل بوضوح وتقييدًا أقل مقارنةً بمن عولجوا تحفظيًا. غير أن الدراستين لم تكونا معمّاتين ومُوِّلتا من الشركة المصنِّعة للغرسات؛ كما أن بيانات المدى الطويل على مدى سنوات كثيرة شحيحة. ونقول لكم ذلك لتضعوا توقعاتكم في موضعها الصحيح. أما الإجراءات المفتوحة مع تطعيم عظمي فهي عمليات أكبر، وهي اليوم الاستثناء.
البدائل
البديل الأهم هو البقاء على العلاج دون جراحة وتنفيذه بانتظام: التمرين، وموازنة عوامل الحِمل، وحقنة أو كيّ عصبي عند الحاجة، والعلاج متعدد الوسائط للألم عند استمرار الأعراض. وإذا نُصحتم في مكان آخر بإجراء تثبيت، فيمكنكم الحصول لدينا على رأي طبي ثانٍ.
كيف يتطور المسار
لدى معظم الناس تتحسّن متلازمة المفصل العجزي الحرقفي بتمرين موجَّه على مدى أسابيع إلى أشهر، حتى وإن حدثت انتكاسات عند فرط الحِمل. وبعد الحمل تخف الأعراض في الغالب مع عودة الأربطة إلى حالتها. وما يمكنكم فعله بأنفسكم: تقوية عضلات الأرداف والجذع باستمرار، وتجنّب الأحمال أحادية الجانب والجلوس الطويل، وإبقاء الحوض مستقيمًا عند النهوض والرفع. وبعد التثبيت يكون الأمر متعلقًا بزيادة التحميل بصبر حتى يلتحم المفصل. أما الأعراض الجديدة في الجهة المقابلة أو في الورك فهي سبب للمراجعة.
أسئلة شائعة
هل يمكن «إرجاع» انحشار المفصل العجزي الحرقفي؟
قد تخفف الحركات اليدوية الأعراضَ لفترة قصيرة. أما وضعية مفصلية محشورة فعلًا فلا «تُعاد» بذلك وفق المعرفة الحالية؛ والتأثير يعود على الأرجح إلى ردود فعل عضلية وردود فعل الألم. أما ما يساعد بشكل دائم فهو ما يخفف الحِمل عن المفصل: التمرين.
هل تظهر متلازمة المفصل العجزي الحرقفي في الرنين المغناطيسي؟
في الغالب لا. فعلامات التآكل في المفصل شائعة ولا تفسّر الألم؛ والرنين المغناطيسي السليم لا ينفي متلازمة المفصل العجزي الحرقفي. والرنين المغناطيسي مهم لاستبعاد الالتهاب والكسور والأسباب في الفقرات القطنية.
عرق النسا أم المفصل العجزي الحرقفي — كيف أميّز بينهما؟
عرق النسا يمتد على طول شريط حتى الساق أو القدم، وغالبًا مع وخز أو ضعف، ويزداد عند السعال والانحناء إلى الأمام. أما ألم المفصل العجزي الحرقفي فيقع عميقًا في أسفل الظهر على جانب واحد، ويبقى في الغالب فوق الركبة، ويظهر عند النهوض وصعود الدرج والتقلّب في السرير. والفصل المؤكد بينهما لا يكون إلا بالفحص.
ما مدى تأكّد التشخيص قبل التثبيت؟
ليس مؤكدًا تمامًا أبدًا. ولذلك نطلب قبل العملية عدة اختبارات استثارة متوافقة، وتخديرًا موجَّهًا بالتصوير مكررًا مع تخفيف واضح للألم، واستبعاد جميع الأسباب الأخرى — ونأخذ لذلك وقتنا.
هل أحتاج إلى تحويل طبي؟
لا. لكنه مفيد لأنه يزوّدنا بالسوابق المرضية. أحضروا معكم الصور والتقارير الموجودة، وكذلك التقارير عن حقن سابقة وعن تأثيرها؛ وكل ما عدا ذلك في صفحة موعدكم الأول.