Sakroiliak eklem sendromu (SİE sendromu)

Kuyruk sokumu kemiği ile leğen kemiği arasındaki eklem — sakroiliak eklem, kısaca SİE — bel ağrılarında çoğu zaman gözden kaçar, bazen de aceleyle sorumlu tutulur. Derinde yer alır, neredeyse hiç hareket etmez ve görüntüde iyi değerlendirilemez. Bu sayfa, ağrının gerçekten oradan gelip gelmediğini neye bakarak anladığımızı, neyin yardımcı olduğunu ve eklemin füzyonla sabitlenmesinin ne zaman — nadiren — söz konusu olduğunu açıklar.

Sakroiliak eklem sendromunda asıl iş tanıdır. Tek bir test ve tek bir görüntü bunu kanıtlamaz; ancak birden fazla muayene manevrası bir arada ve eklemin hedefli uyuşturulması tanıyı güvenilir kılar. Tedavi hemen her zaman ameliyatsızdır.

Bu nedir?

Sakroiliak eklem, her iki yanda sakrumu (kuyruk sokumu kemiği) leğen kemiğinin ilium bölümüne bağlar. Hareket etmek için değil, taşımak için bir eklemdir: Birbirine geçmiş yüzeyleri ve çok güçlü bağları üzerinden gövdenin ağırlığı bacaklara aktarılır, yalnızca birkaç derecelik bir oynama payıyla. Sakroiliak eklem sendromunda ağrı bu eklemden ya da bağlarından kaynaklanır — yıpranma, aşırı yüklenme, gevşeme ya da duruş bozukluğu yoluyla. Halk arasında kullanılan “SİE blokajı” ifadesi bir tutukluk hissini anlatır; gerçekten kilitlenmiş bir eklem konumu ise kural olarak gösterilemez.

Bundan ayrılması gereken durum sakroiliittir; aksiyel spondiloartrit gibi iltihaplı romatizmal hastalıklar çerçevesinde eklemin iltihaplanmasıdır. Benzer ağrılara yol açar, ancak farklı tedavi edilir ve romatoloji alanına aittir.

Hangi şikâyetler ortaya çıkar?

Tipik olan, belin en alt bölümünde, kemer hizasının altında, eklemin tam üzerinde tek taraflı bir ağrıdır; etkilenen kişilerin çoğu bu noktayı tek parmakla gösterebilir. Kalçaya, kasığa ya da uyluğun arka yüzüne yayılır, nadiren dizin altına iner. Oturduğu yerden kalkarken, merdiven çıkarken, yatakta dönerken, tek ayak üzerinde dururken ve uzun süre oturduktan ya da araba kullandıktan sonra artar. Uyuşukluk, bir şerit boyunca karıncalanma ve güç kaybı buna dahil değildir — bunlar tahriş olmuş bir sinir kökünü, yani bir siyatiği düşündürür.

Ağrı özellikle geceleri ve sabahın erken saatlerinde ortaya çıkıyorsa, hareketle düzelen bir tutuklukla birlikteyse ve daha genç kişilerde başlıyorsa tablo farklıdır: O zaman iltihaplı bir neden düşünülmelidir.

Nedenler

Sık görülen, eklem yüzeylerinin yıprandığı durumlarda ya da kalça üzerine bir düşmeden sonra, açık bir tetikleyici olmaksızın gelişen aşırı yüklenmedir. Bacak uzunluğu farkları, skolyoz ve kalça hastalıkları eklemin yüklenmesini değiştirir; gebelikte ve doğumdan sonra bağlar hormonal nedenlerle gevşer. Sakroiliak eklem sendromu, alt bel omurgasının füzyonla sabitlenmesinden sonra da görülür, çünkü eklem o zaman daha fazla hareketi üstlenmek zorunda kalır. Daha nadiren arkasında bir iltihap, osteoporozda sakrumun yorgunluk kırığı ya da eklemlerin genel bir aşırı hareketliliği vardır.

Nasıl tespit edilir?

Başlangıçta komşuların dışlanması vardır: Disk, omurga kanalı, omur eklemleri ve kalça benzer ağrılara yol açar ve muayenede birlikte kontrol edilir. Ardından provokasyon testleri gelir — eklemi hedefli biçimde gerilim altına soktuğumuz muayene manevraları; örneğin leğen kemiği kanatlarına bası, kalça bükülüyken uyluğa bası ya da bir bacağın aşırı gerilmesi. Tek bir pozitif test az şey söyler; manevralardan birkaçı bilinen ağrıyı ortaya çıkarıyorsa olasılık belirgin biçimde artar. Sakroiliak eklem sendromunda sinir sistemi normaldir.

Röntgen ve MR, sakroiliak eklem sendromunda çoğunlukla özgül bir şey göstermez; görevleri başka şeyleri dışlamak — kırık, tümör, kalça artrozu, disk fıtığı — ve iltihap şüphesinde sakroiliiti ortaya koymaktır. O zaman kan değerleri de sürece dahildir. Tek başına en güvenilir adım, tanısal infiltrasyon olarak kabul edilir: Röntgen ya da BT eşliğinde ekleme bir lokal anestezik verilir. Ağrı, ilacın etki süresi boyunca belirgin biçimde azalıyorsa bu, eklemin lehine bir bulgudur. Bu test de yanıltabilir; bu nedenle kapsamlı kararlar söz konusu olduğunda tekrarlanır — bir yapı taşıdır, kanıt değil.

Uyarı işaretleri

Sakroiliak eklem sendromu acil durum değildir. Ancak bir bel ağrısı; ateş, istem dışı kilo kaybı, öyküde bir kanser hastalığı, bilinen osteoporozda bir düşme ya da geceleri istirahatte gelen ağrı eklendiğinde kısa sürede değerlendirilmelidir — apış arası (perine) bölgesinde uyuşukluk, yeni ortaya çıkan mesane veya bağırsak bozukluğu ya da artan bir felç (güç kaybı) varsa hemen. Daha fazlası Uyarı işaretleri sayfasında.

Konservatif (ameliyatsız) tedavi

Sakroiliak eklem sendromunda ameliyatsız tedavi olağan yoldur ve çok büyük çoğunluk için hedefe götüren yoldur da. Eklemi aşırı yükleyen şeyden yola çıkar.

• Fizyoterapi ve kendi egzersizleriniz — leğeni sabitleyen kalça, karın ve derin sırt kaslarının güçlendirilmesi; kısalmış kalça kaslarının esnetilmesi; eklemin ve bel omurgasının mobilizasyonu. Manuel tedavi kısa süreli rahatlatabilir, ancak egzersizin yerini tutmaz.
• Yüklenme etkenlerinin dengelenmesi — belirgin bacak uzunluğu farkında ayakkabı yükseltmesi, gebelikte ve lohusalıkta bir pelvik kemer, bir kalça hastalığının tedavisi.
• Ağrı kesiciler — hareketin mümkün kalması için sınırlı bir süre, etkili en düşük dozda iltihap giderici ilaçlar. İyi geliyorsa sıcak uygulama.
• Eklem içine infiltrasyon — görüntüleme eşliğinde eklemin içine verilen iltihap giderici bir ilaç, ağrıyı haftalar ila aylar boyunca hafifletebilir ve kas yapımı için gereken zamanı köprüleyebilir; kalıcı bir etki kanıtlanmamıştır. Tanısal uyuşturma eklemi neden olarak olası kıldıysa söz konusu olabilir.
• Eklem sinirlerinin yakılması (radyofrekans denervasyon) — eklemin arka yüzündeki küçük sinir dalları bir prob aracılığıyla ısıyla devre dışı bırakılır. Bir uyuşturma belirgin biçimde yardımcı olduysa söz konusu olabilir; çalışmaların sonuçları birbirinden farklıdır ve etki zaman içinde sınırlıdır.
• Multimodal ağrı tedavisi — şikâyetler aylarca sürdüğünde hareket, ağrı tıbbı ve psikolojik desteğin birleştirildiği bir tedavi. İltihaplı bir nedende romatolojik tedavi ön plandadır.

Ameliyat ne zaman düşünülür

Nadiren — ve yalnızca birkaç koşul bir araya geldiğinde: Tanı, muayene ve eklemin görüntüleme eşliğinde uyuşturulmasıyla, belirgin ve yinelenebilir bir ağrı azalması sağlanarak güvence altına alınmıştır; bel omurgasındaki ve kalçadaki diğer nedenler dışlanmıştır; iltihaplı bir hastalık yoktur; ameliyatsız tedavi yaklaşık altı ay boyunca tutarlı biçimde uygulanmış ve yeterince yardımcı olmamıştır; ve şikâyetler günlük yaşamı belirgin ölçüde kısıtlamaktadır. Diğer, nadir bir neden de bir leğen yaralanmasından sonra eklemin gerçek instabilitesidir. Hızlı bir çözüm isteği bir neden değildir, çünkü eklem sonradan yeniden “hareketli” hâle getirilemez.

Cerrahi seçenekler

Girişim, sakroiliak eklemin füzyonla sabitlenmesidir (SİE vidalaması, artrodez). Bu girişimi uyguluyoruz. Amacı, eklemde kalan artık hareketi sonlandırmak ve böylece eklemin kemik olarak kaynamasını ve ağrı kaynağı olmaktan çıkmasını sağlamaktır. Sırtın hareketliliği bununla neredeyse hiç değişmez, çünkü eklem zaten neredeyse hareketsizdir.

1. SüreçGenel anestezi altında, yüzüstü ya da yan pozisyonda, kalçanın yan tarafındaki kısa bir cilt kesisinden röntgen kontrolü, gerekirse navigasyon eşliğinde ilium içinden eklemi geçerek sakruma ulaşan bir kanal açılır. İçine, eklemi köprüleyen vidalar ya da üçgen titanyum implantlar yerleştirilir. Girişim görece kısadır, hastanede kalış çoğunlukla birkaç gündür.
2. RisklerHer ameliyatta olduğu gibi enfeksiyon, kanama, tromboz ve anestezi riskleri. Müdahaleye özgü: implantların yanlış konumda olması ve sakrumun yanından geçen sinir köklerinin tahriş olması ya da yaralanması — bacakta duyu bozukluğu, ağrı ya da güçsüzlükle —, iliumda kırık, sonradan gevşeme, kemik kaynamasının gerçekleşmemesi ve teknik olarak başarılı bir füzyona rağmen ağrıların sürmesi; örneğin eklem yine de tek kaynak olmadığı için. Karşı taraf, kalça ve alt bel omurgası bundan sonra daha fazla yüklenebilir. Bunlardan hangilerinin sizin durumunuzda ağırlık taşıdığını girişimden önce konuşuruz.
3. Sonraki tedaviAmeliyat günü ya da ertesi gün ayağa kalkılır; birkaç hafta boyunca ameliyat edilen bacağa koltuk değnekleriyle kısmi yük verilir, ardından yük artırımı ve fizyoterapi. Kemik kaynaması aylar sürer ve röntgen ya da BT görüntüleriyle kontrol edilir. Ne kadar süre çalışamayacağınız, yaptığınız işe bağlıdır.

Bunu doğru yere oturtmak için: İki randomize çalışmada ameliyat edilenler iki yıl sonra, konservatif tedavi görenlere kıyasla belirgin biçimde daha az ağrı ve daha az kısıtlılık bildirdi. Her iki çalışma da körleme değildi ve implantların üreticisi tarafından finanse edildi; uzun yıllara yayılan veriler kısıtlıdır. Beklentilerinizi doğru kurabilmeniz için bunu size söylüyoruz. Kemik ekleme ile yapılan açık yöntemler daha büyük girişimlerdir ve bugün istisnadır.

Alternatifler

En önemli alternatif, ameliyatsız tedavide kalmak ve onu tutarlı biçimde uygulamaktır: egzersiz, yüklenme etkenlerinin dengelenmesi, gerektiğinde bir infiltrasyon ya da denervasyon, şikâyetler sürdüğünde multimodal ağrı tedavisi. Başka bir yerde size füzyon önerildiyse bizden ikinci görüş alabilirsiniz.

Sonrası nasıl ilerler

Çoğu kişide sakroiliak eklem sendromu hedefli egzersizle haftalar ila aylar içinde düzelir, aşırı yüklenmede nüksler görülse de. Gebeliklerden sonra şikâyetler çoğunlukla bağların eski hâline dönmesiyle geçer. Kendiniz neler yapabilirsiniz: kalça ve gövde kaslarını kalıcı olarak güçlendirin, tek taraflı yüklenmelerden ve uzun oturmaktan kaçının, kalkarken ve kaldırırken leğeni düz tutun. Bir füzyondan sonra, eklem kaynayana kadar sabırlı bir yük artırımı söz konusudur. Karşı tarafta ya da kalçada yeni şikâyetler, yeniden başvurmak için bir nedendir.

Sık sorulan sorular

“SİE blokajı” yerine oturtulabilir mi?

Manuel manevralar şikâyetleri kısa süreliğine çözebilir. Gerçekten kilitlenmiş bir eklem konumu, bugünkü bilgiye göre bununla “eski hâline getirilmez”; etki daha çok kas ve ağrı tepkilerine dayanır. Kalıcı olarak yardımcı olan, eklemin üzerindeki yükü azaltan şeydir: egzersiz.

Sakroiliak eklem sendromu MR’da görülür mü?

Çoğunlukla hayır. Eklemdeki yıpranma belirtileri sıktır ve ağrıyı açıklamaz; normal bir MR sakroiliak eklem sendromunu dışlamaz. MR; iltihabı, kırıkları ve bel omurgasındaki nedenleri dışlamak için önemlidir.

Siyatik mi, sakroiliak eklem mi — nasıl ayırt ederim?

Siyatik bir şerit boyunca baldıra ya da ayağa kadar çeker, çoğu zaman karıncalanma ya da güçsüzlükle birliktedir ve öksürürken, öne eğilirken artar. Sakroiliak eklem ağrısı belin bir yanında derinde oturur, çoğunlukla dizin üzerinde kalır ve kalkarken, merdiven çıkarken, yatakta dönerken kendini gösterir. Bunu kesin olarak ancak muayenede ayırmak mümkündür.

Füzyondan önce tanı ne kadar kesindir?

Hiçbir zaman tümüyle kesin değildir. Bu nedenle bir ameliyattan önce birbiriyle uyumlu birden fazla provokasyon testi, belirgin bir hafifleme sağlayan yinelenmiş görüntüleme eşlikli uyuşturma ve diğer bütün nedenlerin dışlanmasını isteriz — ve bunun için kendimize zaman ayırırız.

Sevk kâğıdına ihtiyacım var mı?

Hayır. Yine de anlamlıdır, çünkü bize öykünüzü de getirir. Varsa görüntülerinizi ve raporlarınızı, daha önce yapılmış iğneler ile bunların etkisine ilişkin raporları da getirin; diğer her şey İlk randevunuz sayfasında yer alır.