Bel fıtığı (lomber disk hernisi)

Bel fıtığı (lomber disk hernisi), çoğu insanın bir beyin ve sinir cerrahisi muayenehanesine ilk kez gelmesine yol açan tanıdır. Bu sözcük kulağa ameliyat gibi gelir. Oysa bu fıtıkların büyük bölümü kendiliğinden geriler ve bu bulguya sahip hastaların çoğu ameliyat edilmez. Bu sayfa neler olduğunu ve hangi yolların bulunduğunu açıklar.

Bel fıtığı vakaların büyük çoğunluğunda ameliyat için bir neden değildir; kendinize birkaç hafta zaman tanımak — ve beklemenin yanlış olacağı az sayıdaki uyarı işaretini bilmek — için bir nedendir.

Bu nedir?

Omur gövdelerinin arasında diskler bulunur: sağlam bir lifli halkanın içinde yumuşak, jel benzeri bir çekirdek. Halka yırtılırsa çekirdek dokusu arkaya, bacaklara giden sinir köklerinin geçtiği omurga kanalına doğru çıkabilir. Fıtık budur. Doku bir sinir köküne bası yaparsa ya da eşlik eden iltihap yoluyla onu tahriş ederse bacakta tipik şikâyetler ortaya çıkar. En sık etkilenenler, en fazla yükü taşıdıkları için en alttaki iki disk olan L4/5 ve L5/S1’dir.

Raporda radyologlar taşma (bulging), fıtık ve kopmuş parça (sekestr) arasında ayrım yapar; bu terimleri MR raporu sayfamız açıklar. Önemli olan şudur: Görüntüdeki bir fıtık henüz bir hastalık değildir. Birçok insanda fıtık vardır ve bunu hiç hissetmezler.

Hangi şikâyetler ortaya çıkar?

Ana belirti, kalçadan bacağa, çoğunlukla dizin altına kadar belirli bir şerit boyunca yayılan ağrıdır — halk dilinde siyatik. Öksürme, hapşırma ve ıkınmada, uzun süre oturmada ve öne eğilmede artar. Buna karıncalanma ya da uyuşukluk, bazen de güçsüzlük eklenir: Ayak ya da ayak başparmağı artık yukarı kaldırılamaz, parmak ucunda durmak başarılamaz. Sırt ağrısı olmayabilir; sırttan daha çok ağrıyan bir bacak tipiktir.

Ağrının dağılımı etkilenen sinir kökünü gösterir: L5 alt bacağın dış yüzünü, ayak sırtını ve ayak başparmağını; S1 bacağın arka yüzünü, ayağın dış kenarını ve ayak tabanını besler. Daha üst seviyelerdeki fıtıklar daha nadirdir ve uyluğun ön yüzünde şikâyetlere yol açar.

Nedenler

Disk yıllar içinde su kaybeder, lifli halka kırılganlaşır ve küçük yırtıklar oluşur — normal bir yaşlanma sürecidir. Fıtığın kendisi ise çoğu zaman sıradan bir hareket sırasında ortaya çıkar: eğilirken, dönerken ya da bir şey kaldırırken, bazen de belirgin bir neden olmadan. Bu hareket tetikleyicidir, neden değil. Yatkınlık ve yıllar süren ağır yüklenme rol oynar. En sık otuz yaşından itibaren görülür; erkeklerde kadınlara göre yaklaşık iki kat daha sıktır.

Nasıl tespit edilir?

Tanı görüşmede ve muayenede konur: Tam olarak neresi ağrıyor, ne zamandan beri, neyle artıyor? Ayağı ve ayak parmaklarını yukarı kaldıran kasların gücünü, parmak ucunda ve topuk üzerinde durmayı, refleksleri, duyuyu ve sinir germe bulgularını kontrol ederiz — gergin bacağın kaldırılması bilinen ağrıyı tetikliyorsa bu, tahriş olmuş bir sinir kökünü düşündürür. Böylece hangi kökün etkilendiğini ve ne kadar etkilendiğini anlarız.

Manyetik rezonans görüntüleme (MR) tercih edilen görüntüleme yöntemidir, ancak herkeste hemen gerekmez. Uyarı işaretlerinde, felç (güç kaybı) varlığında ve yaklaşık altı ila sekiz hafta sonra düzelme olmamışsa ve bir enjeksiyon ya da ameliyat gündeme gelmişse gereklidir. Görüntü muayeneyle uyuşmalıdır: L4/5 seviyesindeki bir fıtık S1 bölgesindeki ağrıyı açıklamaz. Röntgen filmi diski göstermez.

Uyarı işaretleri

Bel fıtıklarının büyük çoğunluğu acil durum değildir. Üç belirti ise acildir: kalça ve apış arası (perine) bölgesinde uyuşukluk, yeni ortaya çıkan mesane veya bağırsak bozukluğu ve saatler ya da günler içinde artan felç (güç kaybı). Yürürken aniden takılmaya başlayan bir ayak aynı gün muayene edilmelidir. Daha fazlası Uyarı işaretleri sayfasında.

Konservatif (ameliyatsız) tedavi

Ameliyatsız tedavi bir açıklamayla başlar: neler olduğu, neden ağrıdığı ve neden büyük olasılıkla düzeleceği. Yatak istirahati yardımcı olmaz ve iyileşmeyi geciktirir. Ağrının izin verdiği ölçüde hareket etmeye devam edin; yürümek hemen her zaman mümkündür.

• Ağrı kesiciler — sınırlı bir süre için, etkili en düşük dozda iltihap giderici ilaçlar; belirgin sinir ağrısında sinir uyarılabilirliğine etki eden ilaçlar. Daha güçlü ağrı kesiciler yalnızca kısa süreli ve net bir planla.
• Fizyoterapi — rahatlatıcı hareketlerin öğretilmesi, daha sonra gövde ve sırt kaslarının güçlendirilmesi. İyi geliyorsa sıcak uygulama.
• Sinir köküne hedefli enjeksiyon (PRT, periradiküler tedavi) — görüntüleme eşliğinde iltihap giderici bir ilaç doğrudan tahriş olmuş sinir kökünün yanına enjekte edilir. Bu, ağrıyı birkaç hafta boyunca hafifletebilir ve fıtığın gerilediği süreyi köprüleyebilir. Bununla bir ameliyatın önlenip önlenemeyeceği tek tek vakalarda önceden söylenemez. Bu tedaviyi muayenehanemizde uyguluyoruz.
• Multimodal ağrı tedavisi — aylarca süren şikâyetlerde hareket, ağrı tıbbı ve psikolojiyi birleştiren bir tedavi söz konusu olabilir.

Ameliyat ne zaman düşünülür

Kauda ekina sendromunda — mesane veya bağırsak bozukluğuyla birlikte apış arası bölgesinde uyuşukluk — ve işlevsel olarak önemli ya da hızla artan bir felçte, örneğin ayak artık dirence karşı kaldırılamıyorsa, acil ameliyat yapılır. Burada zaman önemlidir, çünkü sürekli baskı altındaki sinir dokusu her zaman iyileşmez.

Planlı bir ameliyat, bacak ağrısı tutarlı bir tedaviye rağmen altı ila on iki hafta boyunca sürüyorsa, MR bulgusu bununla uyuşuyorsa ve siz müdahaleyi istiyorsanız düşünülür. Tek başına sırt ağrısı bir neden değildir. Ameliyatın sağladığı şudur: Ameliyat edilenlerin ağrısı ortalama olarak daha hızlı azalır; yaklaşık bir yıl sonra ise çalışmalarda konservatif tedavi görenlerle aradaki fark çoğunlukla küçüktür. Karar, zaman ile riskin karşılıklı değerlendirilmesidir — ve karar sizindir.

Cerrahi seçenekler

Standart yöntem, sinir kökünün mikrocerrahi yöntemle rahatlatılmasıdır. Bu müdahaleyi uyguluyoruz. Amacı sınırlı ve nettir: sinir köküne bası yapan dokuyu çıkarmak. Disk “onarılmaz” ve değiştirilmez.

1. SüreçGenel anestezi altında ve yüzüstü pozisyonda, birkaç santimetrelik bir cilt kesisinden ameliyat mikroskobu altında omur kemerleri arasında küçük bir pencere açılır. Sinir kökü ortaya konur, fıtıklaşmış doku çıkarılır, diskin geri kalanı yerinde kalır. Müdahale genellikle yaklaşık bir saat sürer, hastanede kalış çoğunlukla birkaç gündür.
2. RisklerHer ameliyatta olduğu gibi enfeksiyon, kanama, tromboz ve anestezi riskleri. Müdahaleye özgü: sinir zarının (dura) yaralanması ve beyin-omurilik sıvısı sızıntısı, nadiren duyu bozukluğu ya da güçsüzlükle seyreden sinir kökü hasarı, sinir kökü çevresinde nedbe (skar) oluşumu ve ameliyat edilenlerin bir kısmında aynı yerde yeniden fıtık. Önceden var olan uyuşukluk kalıcı olabilir ve başarılı bir müdahalede bile ağrı her zaman tamamen kaybolmaz. Bunlardan hangilerinin sizin durumunuzda ön planda olduğunu müdahaleden önce konuşuruz.
3. Sonraki tedaviAmeliyat günü ya da ertesi gün ayağa kalkılır, yürümek istenir. Birkaç hafta boyunca ağır kaldırma ve yük altında dönme hareketleri yapılmaz; yara iyileşmesinden sonra fizyoterapi, ardından kendi egzersizleriniz. Ne kadar süre çalışamayacağınız yaptığınız işe bağlıdır. Bizde bir kontrol muayenesi sürecin parçasıdır.

Kameralı ince bir çalışma kanülü üzerinden yapılan endoskopik yöntemler, uygun bulgularda söz konusu olabilir. Basit bir bel fıtığında füzyon (omurların sabitlenmesi) endike değildir; yalnızca kanıtlanmış instabilite (dengesizlik) durumunda düşünülür.

Alternatifler

En önemli alternatif, hekim gözetiminde beklemektir: kas gücü ve duyunun kontrolü, ağrı tedavisi, hareket, gerekirse enjeksiyon. Kronikleşme tehlikesi varsa multimodal ağrı tedavisi bir seçenektir. Başka bir yerde size ameliyat önerildiyse bizden ikinci görüş alabilirsiniz.

Sonrası nasıl ilerler

Seyir çoğunlukla olumludur. Bir anket çalışmasında siyatik şikâyeti olan 100 kişiden yaklaşık 60’ında üç ay içinde belirgin şekilde düzelen hafif ila orta şiddette ağrı vardı; 100 kişiden 25’e kadarı bir yıl içinde yeniden şikâyet yaşadı. Kendi başınıza yapabilecekleriniz: her gün yürüyün, oturmaya ara verin, şikâyetler geçtikten sonra gövde ve sırt kaslarını güçlendirin ve bunu sürdürün. Ve günde bir kez ayağınızı kontrol edin: topuk üzerinde durma, parmak ucunda durma, ayak başparmağını kaldırma. Bunlar zayıflıyorsa bize başvurun.

Sık sorulan sorular

Bel fıtığı mutlaka ameliyat edilmeli mi?

Vakaların büyük çoğunluğunda hayır. Mesane bozukluğu, apış arası bölgesinde uyuşukluk ya da artan felç gibi uyarı işaretlerinde ameliyat gereklidir. Bunun dışında, altı ila on iki hafta süren başarısız tedaviden sonra birlikte değerlendirilen bir seçenektir.

Fıtık MR’dan yeniden kaybolur mu?

Çoğunlukla evet; vücut fıtıklaşmış dokuyu aylar içinde eritir. Ancak görüntüden daha önemlisi şikâyetlerinizin seyridir.

Spor yapabilir miyim?

Hareket tedavinin bir parçasıdır. Akut dönemde yürüme, yüzme ve bisiklet çoğunlukla iyi tolere edilir; sıçrama, darbe ya da ağır kaldırma içeren sporlar bacak ağrısı geçene kadar bekler.

Uyuşukluk hissi ne kadar sürer?

Duyu, ağrıdan daha yavaş, çoğu zaman aylar içinde düzelir; ameliyattan sonra bile bir miktar kalıcı olabilir. Sabit kalan ve artmayan bir uyuşukluk rahatsız edicidir, ancak endişe nedeni değildir.

Sevk kâğıdına ihtiyacım var mı?

Hayır. Bize hastalık geçmişinizi de ilettiği için faydalıdır. Mevcut görüntülerinizi CD’de yanınızda getirin; diğer her şey İlk randevunuz sayfasında yer alır.