PRT (periradiküler tedavi)

Periradiküler tedavi, kısaca PRT, tek bir sinir köküne yapılan hedefli bir enjeksiyondur. Görüntüleme eşliğinde ince bir iğne, kökün çıkış yerine kadar ilerletilir ve orada yerel bir uyuşturucu ilaç, çoğunlukla iltihap giderici bir kortizon preparatıyla birlikte enjekte edilir. Amaç, tahriş olmuş bir kökten kaynaklanan ağrıyı hafifletmektir — bir disk fıtığında, sinir çıkış deliğindeki bir darlıkta ya da geçmek bilmeyen bir siyatikte. Bu tedaviyi muayenehanemizde, ayrı bir odada, hastanede yatış olmadan uyguluyoruz.

Bir PRT, tahriş olmuş bir sinir kökünün ağrısını birkaç hafta boyunca hafifletebilir. Bir tedavinin yerini tutmaz, ona zaman kazandırır — ve bir ameliyat değildir.

PRT kimler için uygundur?

PRT, bir sinir kökünün seyrini izleyen ağrılar için düşünülmüştür: kalçadan bacağa, enseden kola, belirli bir şerit boyunca, çoğu zaman karıncalanma ya da uyuşuklukla birlikte. Koşul, muayenenin ve görüntülemenin birbiriyle uyuşmasıdır — yani MR’da bası altında olan kökün, şikâyetlerinizi açıklayan kökle aynı olmasıdır. Raporunuzdaki terimleri MR raporu sayfası açıklar.

• Bel omurgasında disk fıtığı — en sık nedendir. Kılavuz, lomber bir fıtığa bağlı kök ağrılarında şikâyetler kendiliğinden geçmiyorsa PRT’nin önerilmesini tavsiye eder.
• Boyun omurgasında disk fıtığı — burada PRT düşünülebilir; veriler daha zayıftır ve omurilik ile şahdamarı yakında olduğu için enjeksiyon özel bir özen gerektirir.
• Sinir çıkış deliğinde darlık — tek bir kökü sıkıştıran bir omurga kanalı darlığında PRT ağrıyı hafifletebilir; darlığın kendisini değiştirmez.
• Belirsiz eşleştirme — MR birden fazla olası neden gösteriyorsa, yalnızca çok az miktarda uyuşturucu ilaçla yapılan bir PRT, ağrıyı hangi kökün yaptığını açıklığa kavuşturabilir (tanısal enjeksiyon).

Kök tutulumu olmayan sırt ağrılarında — yani belde kalan ve bacağa yayılmayan ağrılarda — PRT uygun değildir. Bunun için bir kanıt yoktur ve kılavuz bunu önermez. Zamanlama için sabit bir kural yoktur: Enjeksiyon akut, haftalardır süren ya da kronik şikâyetlerde anlamlı olabilir. On iki haftadan uzun süren ağrılarda ilaçlar ve fizyoterapi önceden denenmiş olmalıdır; enjeksiyon o zaman bir bütün tedavi planının parçasıdır.

Tam olarak ne oluyor?

Tedavi yalnızca kısa sürer, ancak hazırlık ve her adımda özen gerektirir.

1. HazırlıkSizi muayene eder ve MR görüntülerinize bakarız — yalnızca rapora değil, görüntülerin kendisine; çünkü kılavuz, her enjeksiyondan önce damarların seyri gibi anatomik özelliklerin denetlenmesini ister. İlaç listenizi yanınızda getirirsiniz. Kan sulandırıcı ilaçları kendi başınıza bırakmayın; bunlara ara verilip verilmeyeceğine ve nasıl verileceğine sizinle ve aile hekiminizle birlikte karar veririz.
2. Pozisyon ve görüntü kontrolüBel omurgasında yüzüstü, boyun omurgasında sırtüstü ya da yan yatarsınız. İğne görüntü kontrolü altında ilerletilir — standart yöntem röntgen skopisidir, bilgisayarlı tomografi de mümkündür. Az miktarda kontrast madde, ilaç enjekte edilmeden önce nasıl dağılacağını gösterir.
3. EnjeksiyonCilt yerel olarak uyuşturulur, ardından ince iğne köke kadar ilerletilir. Basınç hissedersiniz, bazen de kısa süreyle bacağınızdaki ya da kolunuzdaki bildik ağrıyı — bu, iğnenin doğru yerde olduğunu gösterir. Sonra uyuşturucu ilaç ve kortizon enjekte edilir. Boyun omurgasında yalnızca deksametazon gibi kristal yapıda olmayan bir kortizon kullanılır; bel omurgasında da ilk tercih budur.
4. SonrasındaBir süre bizde kalırsınız. Erken komplikasyonları fark edebilmek için gücü ve duyuyu kontrol eder, dolaşımı izleriz. İlk iki hafta içinde nasıl olduğunuzu bizimle paylaşmanızı isteriz — yüz yüze, telefonla ya da yazılı olarak.

Bir nokta bilgilendirmenin parçasıdır: Kılavuzun saptamasına göre şu anda hiçbir kortizon preparatı omurga kanalı içinde kullanılmak — ve dolayısıyla PRT için — ruhsatlandırılmış değildir; kılavuz Almanya’daki ruhsat durumunu karmaşık olarak nitelemektedir. Bu kullanım, kılavuzlarda önerilen ve onlarca yıldır alışılmış olan, sözde endikasyon dışı (off-label) kullanım sayılır; yine de sizi bu konuda açıkça bilgilendiriyoruz.

PRT neyi sağlayabilir — neyi sağlayamaz

Etki kanıtlanmıştır, ancak sınırlıdır. 2.470 katılımcılı 25 çalışmadan oluşan bir Cochrane değerlendirmesi, siyatik ağrılarında omurga kanalına yapılan kortizon enjeksiyonlarını sahte enjeksiyonlarla karşılaştırmıştır: Kısa vadede, yani iki hafta ila üç ay sonra, bacak ağrısı 0 ile 100 arasındaki bir ölçekte ortalama 5 puana yakın, günlük yaşamdaki kısıtlılık ise 4 puanın biraz üzerinde daha azdı — herkesin önemli bulmadığı küçük bir fark. IQWiG’in yaptığı gibi başka türlü ifade edilirse: Sahte iğneyle 100 kişiden 51’inde, kortizon iğnesiyle 100 kişiden 60’ında ağrılar birkaç hafta boyunca düzelmiştir.

Lomber disk fıtığında skopi eşliğinde köke yapılan hedefli enjeksiyon için kılavuz, enjeksiyon yapılmayan duruma göre daha iyi sonuçlar yönünde yüksek kanıt düzeyi görmektedir. Boyun omurgasında randomize çalışma yoktur; derleme çalışmaları, tedavi edilen 100 kişiden yaklaşık 50’sinde enjeksiyonun başarılı sayıldığını bildirmektedir — düşük kanıt düzeyiyle. Omurga kanalı darlığında ise IQWiG’in değerlendirmesine göre omurga yakınına yapılan iğnelerin yardımcı olup olmadığı belirsizdir.

PRT’nin yapamadıkları: Fıtığı ortadan kaldırmaz ve hiçbir kanalı genişletmez. Kalıcı bir yarar güvence altında değildir ve bir enjeksiyonla bir ameliyatın önlenip önlenmeyeceği tek tek vakalarda önceden söylenemez. Asıl değeri, bir fıtığın kendiliğinden gerilediği şiddetli ağrı dönemini köprülemesinde — ve hareket hâlinde kalmanızı ve fizyoterapiyi sürdürmenizi mümkün kılmasındadır.

Riskler ve yan etkiler

Yan etkilerin çoğu zararsız ve geçicidir. Tedavi edilen 100 kişiden 5’ten azında, enjeksiyon sırasında ya da hemen sonrasında dolaşım tepkileri, geçici olarak artan ağrılar ya da kortizona bağlı tepkiler görülür — sıcak basması, karıncalanma ya da kaşıntı, bulantı, baş dönmesi, ara sıra ateş. Uyuşturucu ilaç bacağı ya da kolu birkaç saat boyunca güçsüz veya uyuşuk hâle getirebilir; bu nedenle o gün kendiniz araba kullanmamalı ve ayağa kalkarken dikkatli olmalısınız. Şeker hastalığında kan şekeri geçici olarak yükselebilir; bu durum sizin için geçerliyse bize söyleyin.

Daha seyrek olanlar: sinir zarının (dura) yaralanması ile beyin-omurilik sıvısı sızıntısı ve baş ağrısı, bir enfeksiyon ya da alerjik bir tepki. Çok seyrek, ancak ciddi olan, omurga kanalında sinirlere bası yapan bir kan birikmesidir — IQWiG bunun için 100.000 iğnede yaklaşık bir vaka belirtir. Omurilik hasarı ya da inme gibi ağır komplikasyonlar tek tek vakalarda bildirilmiştir; bunlar ağırlıklı olarak boyun omurgasında ve kristal yapıdaki kortizon preparatlarıyla bağlantılıdır; kılavuz sıklıklarını yüz binde birin altında olarak belirtir. Amerikan ilaç kurumu FDA bu nedenle 2014’te kısa ürün bilgilerine bir uyarı eklenmesini sağlamıştır. Bugün önerilen teknik — görüntü kontrolü, kontrast madde, boyun omurgasında kristal yapıda olmayan kortizon — bu vakalara verilen yanıttır.

Enjeksiyondan sonra ağrılar azalacağına artıyorsa, yeni bir güçsüzlük ya da uyuşukluk ortaya çıkıyorsa, ateşiniz çıkıyorsa ya da mesane ve bağırsak alışıldığı gibi çalışmıyorsa derhal bize başvurun. Başka nelerin uyarı işareti olduğu Uyarı işaretleri sayfasında yer alır.

Öncesi ve sonrası

Randevudan önce: MR görüntülerini CD’de ya da bir veri taşıyıcıda, bunun yanında ilaç listenizi yanınızda getirin. Sizinle başka bir şey konuşmadıysak ilaçlarınızı, kan sulandırıcılar da dahil olmak üzere, her zamanki gibi alın. Ateş ya da akut bir enfeksiyon varsa enjeksiyon ertelenir. Tedaviden sonra sizi birinin almasını ya da toplu taşımayla dönmeyi ayarlayın.

Enjeksiyondan sonra: Aynı gün sakin kalın, ertesi günden itibaren normal biçimde hareket edin. Uyuşturucu ilaç hemen etki eder ve etkisi saatler içinde geçer; kortizonun etkisi birkaç gün alır. Etki yaklaşık dördüncü günde değerlendirilebilir. Fizyoterapiyi ve kendi egzersizlerinizi sürdürün — enjeksiyon bunları mümkün kılmalıdır, bunların yerini almamalıdır.

• Yineleme — yalnızca ilk enjeksiyon etki ettiyse, ancak yeterince ya da yeterince uzun süreli etki etmediyse. Aradaki süre en az bir ila üç haftadır. İlk iğne bir işe yaramadıysa, aynı iğne ikinci kez de bir işe yaramaz.
• Seri uygulama yok — aralarında değerlendirme yapılmayan sabit üçlü ya da beşli seriler anlamlı değildir ve kılavuz tarafından açıkça önerilmez.
• Kortizon miktarı — bir yıl içindeki toplam doz sınırlıdır; kılavuz üst sınır olarak 200 mg metilprednizolon eşdeğerini belirtir. IQWiG’in aktardığına göre yinelenen kortizon uygulamaları kemikleri zayıflatabilir.

Alternatifler

En önemli alternatif, ağrı kesiciler, hareket ve fizyoterapi eşliğinde hekim gözetiminde beklemektir — bir disk fıtığında şikâyetlerin çoğu haftalar içinde kendiliğinden düzelir. Omurga kanalına enjeksiyon için başka giriş yolları da — arkadan omur kemerleri arasından ya da sakrum üzerinden — söz konusu olabilir; bel omurgasında köke yapılan hedefli enjeksiyon tercih edilir. Aylarca süren ağrılarda multimodal ağrı tedavisi gündeme gelebilir. Kök ağrısı her şeye rağmen sürüyorsa ya da bir felç ortaya çıkarsa, bir sonraki adım sinir kökünün mikrocerrahi yöntemle rahatlatılmasıdır.

Sık sorulan sorular

İğne acıtır mı?

Cilt uyuşturulur. İğne ilerletilirken basınç, bazen de kısa süreyle bildik yayılan ağrıyı hissedersiniz — bu, doğru köke ulaşıldığının bir işaretidir. Çoğu kişi tedaviyi rahatsız edici, ama katlanılabilir bulur.

PRT ne kadar çabuk etki eder ve etkisi ne kadar sürer?

Uyuşturucu ilaç hemen ve saatler boyunca etki eder, kortizon ise günler içinde. Etki yaklaşık dördüncü günde değerlendirilebilir. Çalışmalarda hafifleme ortalama birkaç hafta sürmüştür; sizde ne kadar süreceği önceden söylenemez.

PRT ne sıklıkta yinelenebilir?

Yalnızca fark edilebilir, ancak yetersiz bir etki varsa ve en az bir ila üç hafta arayla. Sayı, yıllık kortizon miktarıyla sınırlıdır. Etki etmemiş bir iğne yinelenmez.

Kan sulandırıcı ilaçları bırakmam gerekir mi?

Kendi başınıza değil. Bir ilaca ara verilip verilmeyeceği, onu neden aldığınıza ve hangi ilaç olduğuna bağlıdır. Kılavuz her hasta için, kanama riski ile ilacı bırakmaya bağlı tromboz ya da inme riski arasında ayrı bir değerlendirme yapılmasını ister. Bunu randevudan önce konuşuruz.

PRT bir ameliyatın yerini tutabilir mi?

Bazen fıtık gerileyene kadar geçen süreyi köprüler ve ameliyata artık gerek kalmaz. Bunu önceden söylemek mümkün değildir. Belirgin bir felçte ya da uyarı işaretlerinde PRT doğru yol değildir — o zaman konu ameliyattır.

PRT yalnızca sırt ağrısı olan durumlarda da yardımcı olur mu?

Hayır. Sinir kökünde, dolayısıyla yayılan ağrıda etkilidir. Kök tutulumu olmayan bel ağrısı için bir kanıt yoktur ve kılavuz bunu önermez.

Sevk kâğıdına ihtiyacım var mı?

Hayır. Faydalıdır, çünkü bize hastalık geçmişinizi de iletir. Mevcut görüntülerinizi yanınızda getirin; diğer her şey İlk randevunuz sayfasında yer alır.

Başka bir yerde size bir enjeksiyon serisi ya da bir ameliyat önerildiyse ve emin değilseniz bizden ikinci görüş alabilirsiniz. Görüntülerinize bakar, sizi muayene eder ve neyi anlamlı bulduğumuzu size açıkça söyleriz.