PRT (periradikuläre Therapie)

Die periradikuläre Therapie, kurz PRT, ist eine gezielte Injektion an eine einzelne Nervenwurzel. Unter Bildkontrolle wird eine dünne Nadel bis an die Austrittsstelle der Wurzel geführt und dort ein örtliches Betäubungsmittel, meist zusammen mit einem entzündungshemmenden Kortisonpräparat, eingespritzt. Ziel ist, den Schmerz zu dämpfen, der von einer gereizten Wurzel ausgeht — bei einem Bandscheibenvorfall, einer Enge im Nervenaustrittsloch oder einem Ischias, der nicht nachlassen will. Diese Behandlung führen wir in unserer Praxis durch, in einem eigenen Raum, ohne Krankenhausaufenthalt.

Eine PRT kann den Schmerz einer gereizten Nervenwurzel für einige Wochen dämpfen. Sie ersetzt keine Behandlung, sondern verschafft ihr Zeit — und sie ist keine Operation.

Für wen kommt die PRT infrage?

Die PRT ist für Schmerzen gedacht, die einer Nervenwurzel folgen: vom Gesäß ins Bein, vom Nacken in den Arm, entlang eines bestimmten Streifens, oft mit Kribbeln oder Taubheit. Voraussetzung ist, dass Untersuchung und Bildgebung zusammenpassen — dass also die Wurzel, die im MRT bedrängt wird, dieselbe ist, die Ihre Beschwerden erklärt. Die Begriffe in Ihrem Befund erklärt die Seite zum MRT-Befund.

• Bandscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule — der häufigste Anlass. Die Leitlinie empfiehlt, die PRT bei Wurzelschmerzen durch einen lumbalen Vorfall anzubieten, wenn die Beschwerden nicht von selbst nachlassen.
• Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule — hier kann die PRT erwogen werden; die Datenlage ist dünner, und die Injektion verlangt besondere Sorgfalt, weil Rückenmark und Halsschlagader nahe liegen.
• Enge im Nervenaustrittsloch — bei einer Spinalkanalstenose, die eine einzelne Wurzel einklemmt, kann die PRT den Schmerz lindern; die Enge selbst verändert sie nicht.
• Unklare Zuordnung — zeigt das MRT mehrere mögliche Ursachen, kann eine PRT mit einer sehr kleinen Menge Betäubungsmittel allein klären, welche Wurzel den Schmerz macht (diagnostische Injektion).

Nicht geeignet ist die PRT bei Rückenschmerzen ohne Wurzelbeteiligung — also bei Schmerzen, die im Kreuz bleiben und nicht ins Bein ziehen. Dafür gibt es keinen Beleg, und die Leitlinie rät davon ab. Zum Zeitpunkt gibt es keine feste Regel: Die Injektion kann bei akuten, seit Wochen bestehenden oder chronischen Beschwerden sinnvoll sein. Bei Schmerzen über mehr als zwölf Wochen sollten Medikamente und Physiotherapie vorher versucht worden sein, und die Injektion gehört dann in ein Gesamtkonzept.

Was passiert genau?

Die Behandlung dauert nur kurz, verlangt aber Vorbereitung und Sorgfalt bei jedem Schritt.

1. VorbereitungWir untersuchen Sie und sehen uns Ihre MRT-Aufnahmen an — nicht nur den Befund, sondern die Bilder, weil die Leitlinie verlangt, vor jeder Injektion anatomische Besonderheiten wie den Verlauf der Blutgefäße zu prüfen. Sie bringen Ihre Medikamentenliste mit. Blutverdünner setzen Sie nicht eigenmächtig ab; ob und wie sie pausiert werden, entscheiden wir gemeinsam mit Ihnen und Ihrer Hausärztin oder Ihrem Hausarzt.
2. Lagerung und BildkontrolleAn der Lendenwirbelsäule liegen Sie auf dem Bauch, an der Halswirbelsäule auf dem Rücken oder auf der Seite. Die Nadel wird unter Bildkontrolle geführt — als Standard gilt die Röntgendurchleuchtung, auch die Computertomografie ist möglich. Eine kleine Menge Kontrastmittel zeigt, wie sich das Medikament verteilen wird, bevor es gespritzt wird.
3. Die InjektionDie Haut wird örtlich betäubt, dann wird die dünne Nadel bis an die Wurzel vorgeschoben. Sie spüren Druck, manchmal kurz den bekannten Schmerz im Bein oder Arm — das zeigt, dass die Nadel richtig liegt. Dann werden das Betäubungsmittel und das Kortison eingespritzt. An der Halswirbelsäule wird ausschließlich ein nicht-kristallines Kortison wie Dexamethason verwendet, an der Lendenwirbelsäule ist es die erste Wahl.
4. DanachSie bleiben eine Weile bei uns. Wir prüfen Kraft und Gefühl und beobachten den Kreislauf, um frühe Komplikationen zu erkennen. Innerhalb der ersten zwei Wochen möchten wir von Ihnen hören, wie es Ihnen geht — persönlich, telefonisch oder schriftlich.

Ein Punkt gehört zur Aufklärung: Nach Feststellung der Leitlinie ist derzeit kein Kortisonpräparat für die Anwendung im Wirbelkanal — und damit für die PRT — zugelassen; die Zulassungslage in Deutschland bezeichnet sie als unübersichtlich. Die Anwendung gilt als sogenannte Off-Label-Anwendung, die in Leitlinien empfohlen wird und seit Jahrzehnten üblich ist, über die wir Sie aber ausdrücklich informieren.

Was die PRT leisten kann — und was nicht

Die Wirkung ist belegt, aber begrenzt. Eine Cochrane-Analyse aus 25 Studien mit 2.470 Teilnehmenden verglich Kortisoninjektionen in den Wirbelkanal mit Scheininjektionen bei Ischiasschmerzen: Kurzfristig, also nach zwei Wochen bis drei Monaten, war der Beinschmerz im Durchschnitt um knapp 5 Punkte auf einer Skala von 0 bis 100 geringer und die Einschränkung im Alltag um gut 4 Punkte — ein kleiner Unterschied, den nicht jeder als bedeutsam empfindet. Anders ausgedrückt, wie es das IQWiG tut: Mit einer Scheinspritze besserten sich die Schmerzen bei 51 von 100 Personen für einige Wochen, mit einer Kortisonspritze bei 60 von 100.

Für die gezielte Injektion an die Wurzel unter Durchleuchtung beim lumbalen Bandscheibenvorfall sieht die Leitlinie eine hohe Evidenz für bessere Ergebnisse als ohne Injektion. An der Halswirbelsäule gibt es keine randomisierten Studien; Übersichtsarbeiten berichten von etwa 50 von 100 Behandelten, bei denen die Injektion als erfolgreich gewertet wurde — bei niedriger Evidenz. Bei der Spinalkanalstenose ist nach Einschätzung des IQWiG unklar, ob wirbelsäulennahe Spritzen helfen.

Was die PRT nicht kann: Sie beseitigt den Vorfall nicht und macht keinen Kanal weiter. Ein dauerhafter Nutzen ist nicht gesichert, und ob durch eine Injektion eine Operation vermieden wird, lässt sich im Einzelfall nicht vorhersagen. Ihr eigentlicher Wert liegt darin, eine Phase starker Schmerzen zu überbrücken, in der sich ein Vorfall von selbst zurückbildet — und Ihnen zu ermöglichen, in Bewegung zu bleiben und die Physiotherapie fortzusetzen.

Risiken und Nebenwirkungen

Die meisten Nebenwirkungen sind harmlos und vorübergehend. Bei weniger als 5 von 100 Behandelten kommt es während oder kurz nach der Injektion zu Kreislaufreaktionen, vorübergehend stärkeren Schmerzen oder Reaktionen auf das Kortison — Hitzewallungen, Kribbeln oder Juckreiz, Übelkeit, Schwindel, gelegentlich Fieber. Das Betäubungsmittel kann das Bein oder den Arm für einige Stunden schwach oder taub machen; deshalb sollten Sie an diesem Tag nicht selbst Auto fahren und beim Aufstehen vorsichtig sein. Bei Diabetes kann der Blutzucker vorübergehend ansteigen; sagen Sie uns, wenn Sie betroffen sind.

Seltener sind eine Verletzung der Nervenhaut mit Austritt von Nervenwasser und Kopfschmerz, eine Infektion oder eine allergische Reaktion. Sehr selten, aber ernst ist ein Bluterguss im Wirbelkanal, der auf Nerven drückt — das IQWiG nennt etwa einen Fall auf 100.000 Spritzen. Schwerwiegende Komplikationen wie eine Schädigung des Rückenmarks oder ein Schlaganfall sind in Einzelfällen beschrieben, ganz überwiegend an der Halswirbelsäule und im Zusammenhang mit kristallinen Kortisonpräparaten; die Leitlinie beziffert ihre Häufigkeit auf unter ein Hunderttausendstel. Die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA hat 2014 deshalb einen Warnhinweis in die Fachinformationen aufnehmen lassen. Die heute empfohlene Technik — Bildkontrolle, Kontrastmittel, nicht-kristallines Kortison an der Halswirbelsäule — ist die Antwort auf diese Fälle.

Melden Sie sich sofort, wenn nach der Injektion die Schmerzen zunehmen statt abzunehmen, wenn eine neue Schwäche oder Taubheit auftritt, wenn Sie Fieber bekommen oder Blase und Darm nicht mehr wie gewohnt funktionieren. Was sonst ein Warnzeichen ist, steht auf der Seite Warnzeichen.

Vorher und nachher

Vor dem Termin: Bringen Sie die MRT-Aufnahmen auf CD oder Datenträger mit, dazu Ihre Medikamentenliste. Nehmen Sie Ihre Medikamente wie gewohnt, auch Blutverdünner, sofern wir nichts anderes mit Ihnen besprochen haben. Bei Fieber oder einer akuten Infektion wird die Injektion verschoben. Organisieren Sie, dass Sie nach der Behandlung abgeholt werden oder mit öffentlichen Verkehrsmitteln fahren.

Nach der Injektion: Am selben Tag ruhig bleiben, ab dem nächsten Tag normal bewegen. Die Betäubung wirkt sofort und lässt nach Stunden nach; das Kortison braucht einige Tage. Die Wirkung lässt sich etwa am vierten Tag beurteilen. Führen Sie Physiotherapie und eigene Übungen weiter — die Injektion soll das möglich machen, nicht ersetzen.

• Wiederholung — nur, wenn die erste Injektion gewirkt hat, aber nicht ausreichend oder nicht lange genug. Der Abstand beträgt mindestens ein bis drei Wochen. Hat die erste Spritze nichts gebracht, bringt dieselbe Spritze auch beim zweiten Mal nichts.
• Keine Serien — feste Dreier- oder Fünferserien ohne Beurteilung dazwischen sind nicht sinnvoll und werden von der Leitlinie ausdrücklich nicht empfohlen.
• Kortisonmenge — die Gesamtdosis über ein Jahr ist begrenzt; die Leitlinie nennt 200 mg Methylprednisolon-Äquivalent als Obergrenze. Wiederholte Kortisongaben können nach Hinweisen des IQWiG die Knochen schwächen.

Alternativen

Die wichtigste Alternative ist das begleitete Abwarten mit Schmerzmitteln, Bewegung und Physiotherapie — bei einem Bandscheibenvorfall bessern sich die meisten Beschwerden innerhalb von Wochen von selbst. Andere Zugangswege für eine Injektion in den Wirbelkanal, von hinten zwischen den Wirbelbögen oder über das Kreuzbein, können in Betracht kommen; an der Lendenwirbelsäule wird die gezielte Injektion an die Wurzel bevorzugt. Bei Schmerzen über Monate kann eine multimodale Schmerztherapie in Betracht kommen. Bleibt der Wurzelschmerz trotz allem oder tritt eine Lähmung auf, ist die mikrochirurgische Entlastung der Nervenwurzel der nächste Schritt.

Häufige Fragen

Tut die Spritze weh?

Die Haut wird betäubt. Beim Vorschieben der Nadel spüren Sie Druck, manchmal kurz den bekannten ausstrahlenden Schmerz — ein Zeichen, dass die richtige Wurzel erreicht ist. Die meisten empfinden die Behandlung als unangenehm, aber gut auszuhalten.

Wie schnell wirkt die PRT und wie lange hält die Wirkung?

Das Betäubungsmittel wirkt sofort und für Stunden, das Kortison über Tage. Beurteilen lässt sich der Effekt etwa am vierten Tag. In den Studien hielt die Linderung im Durchschnitt einige Wochen an; wie lange bei Ihnen, lässt sich vorher nicht sagen.

Wie oft darf die PRT wiederholt werden?

Nur bei erkennbarer, aber unzureichender Wirkung und mit mindestens ein bis drei Wochen Abstand. Die Zahl ist durch die Kortisonmenge pro Jahr begrenzt. Eine Spritze, die nicht gewirkt hat, wird nicht wiederholt.

Muss ich Blutverdünner absetzen?

Nicht auf eigene Faust. Ob ein Medikament pausiert wird, hängt davon ab, warum Sie es nehmen und welches es ist. Die Leitlinie verlangt für jede Patientin und jeden Patienten eine eigene Abwägung zwischen dem Risiko einer Blutung und dem Risiko einer Thrombose oder eines Schlaganfalls beim Absetzen. Das besprechen wir vor dem Termin.

Kann die PRT eine Operation ersetzen?

Manchmal überbrückt sie die Zeit, bis der Vorfall sich zurückgebildet hat, und die Operation wird nicht mehr gebraucht. Vorhersagen lässt sich das nicht. Bei einer relevanten Lähmung oder bei Warnzeichen ist die PRT nicht der richtige Weg — dann geht es um die Operation.

Hilft die PRT auch bei reinen Rückenschmerzen?

Nein. Sie wirkt an der Nervenwurzel und damit auf den ausstrahlenden Schmerz. Für Kreuzschmerzen ohne Wurzelbeteiligung gibt es keinen Beleg, und die Leitlinie rät davon ab.

Brauche ich eine Überweisung?

Nein. Sinnvoll ist sie, weil sie uns die Vorgeschichte mitliefert. Bringen Sie vorhandene Aufnahmen mit; alles Weitere steht auf der Seite Ihr erster Termin.

Wenn Ihnen andernorts zu einer Injektionsserie oder zu einer Operation geraten wurde und Sie unsicher sind, können Sie bei uns eine Zweitmeinung einholen. Wir sehen uns Ihre Bilder an, untersuchen Sie und sagen Ihnen offen, was wir für sinnvoll halten.