Özel ağrı tedavisi

Haftalarca ve aylarca süren ağrı, üç gün önce başlamış bir ağrıyla artık aynı şey değildir. Uyarı işlevini yitirir; uykuyu, ruh hâlini, hareketliliği ve günlük yaşamı değiştirir — ve çoğu zaman ameliyat edilebilecek tek bir yapıya artık bağlanamaz. Bunun için özel ağrı tedavisi vardır: kronik ağrıların tanınması ve tedavisi için ayrı bir tıbbi ek yeterlilik. Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı Eyad Al-Kahlout, Özel Ağrı Tedavisi (Spezielle Schmerztherapie) ek unvanına sahiptir; bu unvan, uzmanlık onayından sonra on iki ay ek eğitim ve seksen saatlik bir kurs gerektirir.

Amaç, ne pahasına olursa olsun ağrısızlık değil, işlevdir: yürümek, uyumak, çalışmak, yeniden bir şeyler yapabilmek. Ağrı şiddetini tek ölçüt hâline getiren bir tedavi planı, kronik ağrıda düzenli olarak yanlış yola götürür — ve çoğu zaman giderek azalan hareketle birlikte giderek artan ilaca.

Kimler için uygundur?

Omurgadaki ağrısı kendiliğinden geçmeyen ve bir girişimin ya endike olmadığı ya da doğru olmayacağı kişiler için.

• Süregelen sırt ya da boyun ağrısı — haftalar ila aylar süren bel ağrısı ya da boyun ağrısı; üstelik tedavisi bunu değiştirecek bir yapı bulunmaksızın.
• Sinir ağrısı — karıncalanma ya da uyuşmayla birlikte yanıcı, saplanıcı ya da elektrik çarpar gibi ağrılar; örneğin bir disk fıtığından sonra ya da sürekli tahriş olan bir sinir kökünde. Bu ağrı, bir kas ya da eklem ağrısından başka ilaçlar gerektirir.
• Sırtın eklemlerinden kaynaklanan ağrı — egzersiz tek başına yetmediğinde faset eklem artrozu ya da sakroiliak eklem sendromu.
• Bir ameliyattan sonra geri kalan şikâyetler — girişim darlığı gidermiş, ancak ağrı geçmemişse. Bu, birçok kişinin beklediğinden daha sıktır.
• Bir karara kadar geçen süre — bir ameliyat gündemdeyken henüz bekleniyorsa ya da bir girişime kadar geçecek sürenin köprülenmesi gerekiyorsa.

Tedavi edilebilir bir neden gözden kaçtığı sürece bu yol uygun değildir. Bu nedenle en başta muayene yer alır — uyarı işaretlerinde ise hızlı bir değerlendirme.

Tam olarak ne oluyor?

1. Ağrı öyküsüAyrıntılı ve yapılandırılmış: ne zamandan beri, nerede, nasıl hissediliyor, neyle artıyor ve neyle hafifliyor, uyku nasıl, günlük yaşamda neler artık yapılamıyor, hangi ilaçlar hangi dozda ne kadar süreyle kullanıldı ve ne sağladı. Buna bütün önceki raporların gözden geçirilmesi eklenir. Bu, olağan bir muayeneden uzun sürer ve en önemli bölümdür.
2. SınıflandırmaHangi ağrı tipinin bulunduğu sorusuyla bedensel ve nörolojik muayene: kaslardan, bağlardan ve eklemlerden kaynaklanan ağrı, zarar görmüş bir sinir yapısına bağlı ağrı ya da her ikisi. Buna uykusuzluğun, kaygıların, hareket korkusunun ve mesleki durumun hangi rolü oynadığının değerlendirilmesi eklenir — ikincil bir konu olarak değil, gidişatı birlikte belirledikleri için.
3. Tedavi planıSıra ve zaman noktaları içeren bir plan: önce ne, yalnızca eşlik eden olarak ne, süresi sınırlı olarak ne, yardımcı olup olmadığının neye göre ölçüleceği ve ne zaman yeniden karar verileceği. Her yapı taşının bir hedefi ve bu hedefe ulaşılıp ulaşılmadığının denetleneceği bir tarihi vardır.

Yapı taşları

• Hareket ve egzersiz — veri durumu en iyi olan ve aynı zamanda en zahmetli yapı taşı. Hangi spor dalı olduğu, düzenlilikten ve günlük ağrıya bağlı olmayan bir artırımdan daha az önemlidir.
• Fizyoterapi — eşlik edilen egzersiz, güçlendirme, hareketlendirme, ardından bir ev programı. Manuel terapi, masaj ve sıcaklık kısa süreli gevşetebilir ve hareketi olanaklı kılabilir, ancak onun yerini tutmaz. Bunun için sevk belgesini memnuniyetle düzenleriz.
• Ağrı hakkında bilgilendirme — ilerleyen bir hasar olmadığı hâlde bir ağrının neden sürebildiğini anlamak, harekete duyulan korkuyu alır. Bu bir klişe değil, tedavinin etkili bir parçasıdır.
• Gevşeme ve psikolojik yöntemler — gevşeme teknikleri, ağrıyla baş etme, gerektiğinde psikoterapötik eşlik. Bunlar „sırtın yerine kafayı“ tedavi etmez; her kronik ağrıya eşlik eden işlemlenmeyi ele alır.
• İlaçlar — süresi sınırlı olarak, etkili en düşük dozda, açık bir hedefle ve düzenli denetimle. Ayrıntılar sonraki bölümde.
• Hedefli enjeksiyonlar — yayılan sinir ağrısında bir periradiküler tedavi birkaç hafta boyunca hafifletebilir ve bir egzersizi ancak böyle olanaklı kılabilir; bu tedaviyi muayenehanemizde uyguluyoruz. Omur eklemlerine ya da kuyruk sokumu–leğen kemiği eklemine enjeksiyonlar ve eklem sinirlerinin yakılması seçilmiş durumlarda söz konusu olabilir.
• Günlük yaşam ve uyku — düzenli uyku, tükenme sınırının ardından değil öncesinde molalar, bırakılmış olanlara adım adım dönüş. Ağrı geçene kadar bekleyen çoğunlukla fazla beklemiş olur.

İlaçlar: neyin kesin olduğu ve neyin olmadığı

Dünya Sağlık Örgütü’nün bilinen basamak şeması — basit ağrı kesicilerden zayıf opioidlere, oradan güçlü opioidlere — tümör ağrıları için geliştirilmiştir. Tümör hastalığı olmayan kronik ağrılara doğrudan aktarılamaz, çünkü orada başka kurallar geçerlidir: Belirleyici olan basamak değil; ağrı tipi, hedef ve bir ilacın belirlenmiş bir süre sonunda gerçekten bir şey sağlayıp sağlamadığı sorusudur.

• İltihap giderici ağrı kesiciler — kaslardan, bağlardan ve eklemlerden kaynaklanan ağrılarda, hareket olanaklı kalsın diye sınırlı bir süre ve etkili en düşük dozda. Mide, böbrekler, kalp-damar sistemi ve etkileşimler kullanımı sınırlar, özellikle ileri yaşta.
• Sinir ağrısında koanaljezikler — başlangıçta depresyona ya da epilepsiye karşı geliştirilmiş olan ve nöropatik ağrılarda düşük dozda etki eden ilaçlar; örneğin amitriptilin, duloksetin, gabapentin ve pregabalin. Hemen etki etmezler, doz yavaş yavaş artırılarak başlanır; yorgunluk, baş dönmesi ve ağız kuruluğu sıktır.
• Opioidler — süresi belirli bir tedavi denemesi, daha fazlası değil. Alman kılavuzu bunları kronik sırt ağrısında, artroz ağrısında ve tek tek sinir ağrısı biçimlerinde bir seçenek olarak anar; her zaman belirlenmiş bir hedefle ve düzenli denetimle. Birincil baş ağrılarında ve ağrının ruhsal bir hastalığın öncü belirtisi olduğu durumlarda endike sayılmazlar. Deneme, üzerinde anlaşılan kazancı sağlamıyorsa doz azaltılarak kesilir — bu, en baştan planın parçasıdır.
• Çoğu zaman yardımcı olmayanlar — akut sırt ve boyun ağrısında opioidler, plasebo kontrollü bir çalışmada sahte bir ilaçtan daha iyi değildi; pregabalin siyatikte bacak ağrısını plaseboya göre daha iyi hafifletmedi, buna karşılık daha fazla yan etkiye yol açtı. Size etkisiz bir ilaçla geçecek ayları kazandıran, rahatsız edici sonuçlar.

Ağrı tedavisi neyi sağlayabilir — neyi sağlayamaz

Gerçekçi olan şudur: daha az ağrı zirvesi, daha sakin bir uyku, daha büyük dayanıklılık, harekete karşı daha az korku, çoğu zaman daha az ilaç tüketimi — ve yeniden planlanabilir bir günlük yaşam. Tek tek yapı taşlarının ölçülen etkileri çoğunlukla orta düzeydedir; egzersiz programları çalışmalarda ağrıyı yüz puanlık bir ölçekte ortalama birkaç puan iyileştirir. Güç, tek bir randevuda değil, birleşimde ve süreklilikte yatar.

Sağlamadıkları: Yıpranmayı geri döndürmez, omurga kanalındaki bir darlığı gidermez ve ilerleyen bir felç ya da uyarı işaretleri nedeniyle gerekli olan bir girişimin yerini tutmaz. Kronik ağrıda tam bir ağrısızlığa seyrek olarak götürür. Bu beklentiyle başlayan kişi her ara adımı bir başarısızlık olarak yaşar — bu nedenle hedefleri önceden birlikte belirleriz.

Riskler ve sınırlar

Riskler ilaçlardadır. İltihap giderici ilaçlar mideyi, böbrekleri ve kalp-damar sistemini zorlayabilir; koanaljezikler başlangıçta yorgunluk ve baş dönmesi yapar, bu da ileri yaşta düşme riskini artırır; opioidler kabızlığa, yorgunluğa ve dikkat bozukluklarına, uzun süreli kullanımda alışmaya ve bedensel bağımlılığa yol açar ve doz sürekli artırıldığında ağrıyı güçlendirebilir bile. Bu nedenle her sürekli ilaç tedavisi düzenli olarak gözden geçirilir ve aile hekimliği tedavisiyle uyumlandırılır.

Başka bir sınır örgütseldir: Birkaç hafta süren eksiksiz bir disiplinlerarası program kliniklerde ve gündüz kliniklerinde uygulanır, bir muayenehanede değil. Böyle bir program bir sonraki anlamlı adımsa bunu söyler ve oraya giden yolu sizinle birlikte belirleriz.

Hazırlık ve gidişat

Randevudan önce: Reçetesiz ilaçları ve daha önce sonuç vermemiş preparatları da içeren eksiksiz bir ilaç listesi getirin. Önceki raporlar, veri taşıyıcısındaki görüntüler, daha önceki enjeksiyonlara ilişkin raporlar ve bunların etki süresi ile günlük yaşamda artık nelerin yapılamadığına dair notlar yardımcı olur. İsteyen, iki hafta boyunca basit bir ağrı günlüğü tutar.

Sonrasında: Bir tedavi planı bir kez kurulmaz, sürekli uyarlanır. Bir ilaç, üzerinde anlaşılan süre sonunda etki etmiyorsa artırılmaz, sonlandırılır. Ağrının niteliği değişirse yeniden incelenir. Yüklenmeden sonra ya da zor yaşam dönemlerinde geriye gidişler gidişatın parçasıdır. Buna karşılık yeni kayıplar, artan güçsüzlük ya da uyarı işaretleri her zaman hemen başvurmak için bir nedendir.

Alternatifler ve daha kapsamlı yaklaşımlar

Muayenehanedeki tedavi yetmiyorsa disiplinlerarası multimodal ağrı tedavisi söz konusu olur: en az bir hafta süren, tıbbi, bedensel egzersize dayalı ve psikolojik yöntemlerin ortak bir plana göre birbirine geçtiği belirlenmiş bir program. Bu tür programlar ağrı kliniklerinde ve gündüz kliniklerinde sunulur. Randomize çalışmaların bir değerlendirmesi, bunların kronik bel ağrısında ağrıyı ve kısıtlılığı olağan bakıma ve salt bedensel tedavilere göre daha fazla azalttığını bulmuştur — verilerin güvenilirliği orta ila düşük olmakla birlikte.

Bunun yanında hastalık sayfalarında anlatılan yollar da geçerliliğini korur: kök ağrısında hedefli bir enjeksiyon ve uygun bir bulguya buna karşılık gelen şikâyetler eşlik ediyorsa bir dekompresyon. Ne var ki bir ameliyat ağrı tedavisi değildir: Bir sinire olan basıyı ya da bir instabiliteyi tedavi eder, kronikleşmiş bir ağrıyı değil.

Sık sorulan sorular

Ağrı tedavisi, ameliyat edilmeyeceğim anlamına mı gelir?

Hayır. Bir girişim lehine ya da aleyhine kararın ağrının şiddetine değil, nedene bağlı olduğu anlamına gelir. Bir sinir sıkışmışsa ve buna uyan şikâyetleri yapıyorsa bir ameliyat gündemde kalır. Ağrı kronikleşmişse bir girişim onu kural olarak düzeltmez.

Ağrı kesicilere bağımlı olur muyum?

İltihap giderici ilaçlarda ve koanaljeziklerde bu risk yoktur. Opioidlerde uzun süreli kullanımda düzenli olarak bedensel bir alışma oluşur ve bu, dozun adım adım azaltılarak kesilmesini gerektirir. Tam da bu nedenle süreleri belirli olarak, sabit bir hedefle ve bir denetim randevusuyla başlanır.

Acıyorken neden hareket etmeliyim?

Çünkü kronik sırt şikâyetlerinde harekette duyulan ağrı zarar anlamına gelmez. Korumak kasları ve kondisyonu zayıflatır, duyarlılık ise daha da artar. Artırım günlük forma göre değil, plana göre yapılır — egzersizle aşırı yüklenme arasındaki fark budur.

Psikolojik bir eşlik için ruhsal bir hastalığım mı olmalı?

Hayır. Ağrıyla baş etme ve gevşeme yöntemleri, ruhsal bir hastalık bulunup bulunmadığından bağımsız olarak sürekli bir ağrıyla baş etmenin araçlarıdır. Sürekli ağrının ruh hâlini ve uykuyu değiştirmesi bir sonuçtur, bir neden değil.

Bir şeyin düzelmesi ne kadar sürer?

Bu, ağrı tipine ve şikâyetlerin süresine bağlıdır ve ciddi biçimde önceden söylenemez. Sinir ağrısına karşı ilaçlar, doz ayarlanana kadar haftalar gerektirir; egzersiz aylar içinde etki eder. Söz verebileceğimiz şey, seçilen yolun bir şey sağlayıp sağlamadığının birlikte denetleneceği bir randevudur.

Başka bir yerde size ameliyat önerildiyse ve ağrının gerçekten oradan kaynaklanıp kaynaklanmadığından emin değilseniz bizden ikinci görüş alabilirsiniz. Görüntülerinize bakar, sizi muayene eder ve öneriye katılıp katılmadığımızı — ve ameliyatsız hangi yolun açık olduğunu — açıkça söyleriz. Neleri yanınızda getirmeniz gerektiği İlk randevunuz sayfasında yer alır.