Spezielle Schmerztherapie

Schmerz, der Wochen und Monate bleibt, ist nicht mehr dasselbe wie Schmerz, der vor drei Tagen begonnen hat. Er verliert seine Warnfunktion, verändert Schlaf, Stimmung, Beweglichkeit und Alltag — und lässt sich oft nicht mehr auf eine einzelne Struktur zurückführen, die man operieren könnte. Dafür gibt es die spezielle Schmerztherapie: eine eigene ärztliche Zusatzqualifikation für die Erkennung und Behandlung chronischer Schmerzen. Eyad Al-Kahlout, Facharzt für Neurochirurgie, führt die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie; sie setzt nach der Facharztanerkennung zwölf Monate zusätzliche Weiterbildung und einen achtzigstündigen Kurs voraus.

Das Ziel ist nicht Schmerzfreiheit um jeden Preis, sondern Funktion: gehen, schlafen, arbeiten, wieder etwas unternehmen. Ein Behandlungsplan, der die Schmerzstärke zur einzigen Messgröße macht, führt bei chronischem Schmerz regelmäßig in die Irre — und oft zu immer mehr Medikamenten bei immer weniger Bewegung.

Für wen kommt sie infrage?

Für Menschen, bei denen der Schmerz an der Wirbelsäule nicht mehr von allein vergeht und bei denen ein Eingriff entweder nicht angezeigt ist oder nicht das Richtige wäre.

• Anhaltende Rücken- oder Nackenschmerzen — Kreuzschmerz oder Nackenschmerz über Wochen bis Monate, ohne dass sich eine Struktur findet, deren Behandlung ihn ändern würde.
• Nervenschmerz — brennende, einschießende oder elektrisierende Schmerzen mit Kribbeln oder Taubheit, etwa nach einem Bandscheibenvorfall oder bei einer dauerhaft gereizten Nervenwurzel. Dieser Schmerz braucht andere Medikamente als ein Muskel- oder Gelenkschmerz.
• Schmerz aus den Gelenken des Rückens — Facettengelenksarthrose oder ISG-Syndrom, wenn Training allein nicht reicht.
• Beschwerden, die nach einer Operation geblieben sind — wenn der Eingriff die Enge beseitigt hat, der Schmerz aber nicht verschwunden ist. Das ist häufiger, als viele erwarten.
• Die Zeit bis zu einer Entscheidung — wenn eine Operation im Raum steht, aber noch abgewartet wird, oder wenn die Zeit bis zu einem Eingriff zu überbrücken ist.

Nicht geeignet ist dieser Weg, solange eine behandelbare Ursache übersehen wurde. Deshalb steht am Anfang die Untersuchung — und bei Warnzeichen die rasche Abklärung.

Was passiert genau?

1. SchmerzanamneseAusführlich und strukturiert: seit wann, wo, wie fühlt es sich an, was verstärkt und was lindert, wie ist der Schlaf, was geht im Alltag nicht mehr, welche Medikamente wurden in welcher Dosis wie lange genommen und was haben sie gebracht. Dazu die Durchsicht aller Vorbefunde. Das dauert länger als eine übliche Sprechstunde und ist der wichtigste Teil.
2. EinordnungKörperliche und neurologische Untersuchung mit der Frage, welcher Schmerztyp vorliegt: Schmerz aus Muskeln, Bändern und Gelenken, Schmerz durch eine geschädigte Nervenstruktur, oder beides. Dazu die Einschätzung, welche Rolle Schlafmangel, Sorgen, Bewegungsangst und die berufliche Situation spielen — nicht als Nebensache, sondern weil sie den Verlauf mitbestimmen.
3. BehandlungsplanEin Plan mit Reihenfolge und Zeitpunkten: was zuerst, was nur begleitend, was zeitlich befristet, woran gemessen wird, ob es hilft, und wann neu entschieden wird. Zu jedem Baustein gehört ein Ziel und ein Datum, an dem überprüft wird, ob dieses Ziel erreicht wurde.

Die Bausteine

• Bewegung und Training — der Baustein mit der besten Datenlage und zugleich der unbequemste. Welche Sportart, ist weniger wichtig als Regelmäßigkeit und eine Steigerung, die nicht vom Tagesschmerz abhängt.
• Physiotherapie — angeleitetes Training, Kräftigung, Mobilisation, im Anschluss ein Eigenprogramm. Manuelle Therapie, Massage und Wärme können kurzfristig lösen und Bewegung möglich machen, ersetzen sie aber nicht. Eine Überweisung stellen wir Ihnen gerne aus.
• Aufklärung über den Schmerz — zu verstehen, warum ein Schmerz bleiben kann, obwohl kein Schaden fortschreitet, nimmt der Bewegung die Angst. Das ist keine Floskel, sondern ein wirksamer Teil der Behandlung.
• Entspannung und psychologische Verfahren — Entspannungsverfahren, Schmerzbewältigung, bei Bedarf eine psychotherapeutische Begleitung. Sie behandeln nicht „den Kopf statt des Rückens“, sondern die Verarbeitung, die bei jedem chronischen Schmerz mitläuft.
• Medikamente — zeitlich befristet, in der niedrigsten wirksamen Dosis, mit klarem Ziel und regelmäßiger Überprüfung. Näheres im nächsten Abschnitt.
• Gezielte Injektionen — bei ausstrahlendem Nervenschmerz kann eine periradikuläre Therapie für einige Wochen lindern und ein Training erst möglich machen; diese Behandlung führen wir in unserer Praxis durch. Injektionen an die Wirbelgelenke oder das Kreuz-Darmbein-Gelenk und die Verödung von Gelenknerven kommen in ausgewählten Fällen in Betracht.
• Alltag und Schlaf — geregelter Schlaf, Pausen vor der Erschöpfungsgrenze statt danach, schrittweise Rückkehr zu Aufgegebenem. Wer wartet, bis der Schmerz weg ist, wartet meist zu lange.

Medikamente: was gesichert ist und was nicht

Das bekannte Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation — von einfachen Schmerzmitteln über schwache zu starken Opioiden — wurde für Tumorschmerzen entwickelt. Auf chronische Schmerzen ohne Tumorerkrankung lässt es sich nicht einfach übertragen, weil dort andere Regeln gelten: Nicht die Stufe entscheidet, sondern der Schmerztyp, das Ziel und die Frage, ob ein Mittel nach einer festgelegten Zeit tatsächlich etwas bewirkt hat.

• Entzündungshemmende Schmerzmittel — bei Schmerzen aus Muskeln, Bändern und Gelenken für begrenzte Zeit und in der niedrigsten wirksamen Dosis, damit Bewegung möglich bleibt. Magen, Nieren, Herz-Kreislauf und Wechselwirkungen begrenzen den Einsatz, besonders im höheren Alter.
• Koanalgetika bei Nervenschmerz — Medikamente, die ursprünglich gegen Depressionen oder Epilepsie entwickelt wurden und bei neuropathischen Schmerzen in niedriger Dosis wirken, etwa Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin und Pregabalin. Sie wirken nicht sofort, sondern werden langsam eingeschlichen; Müdigkeit, Schwindel und Mundtrockenheit sind häufig.
• Opioide — ein befristeter Therapieversuch, nicht mehr. Die deutsche Leitlinie nennt sie als Option bei chronischem Rückenschmerz, Arthroseschmerz und einzelnen Nervenschmerzformen, immer mit festgelegtem Ziel und regelmäßiger Überprüfung; bei primären Kopfschmerzen und bei Schmerz als Leitsymptom einer psychischen Erkrankung gelten sie als nicht angezeigt. Bringt der Versuch nicht den vereinbarten Gewinn, werden sie ausgeschlichen — das gehört von Anfang an zum Plan.
• Was oft nicht hilft — bei akutem Rücken- und Nackenschmerz waren Opioide in einer placebokontrollierten Studie nicht besser als ein Scheinmedikament; Pregabalin linderte den Beinschmerz bei Ischias nicht besser als Placebo, verursachte aber mehr Nebenwirkungen. Unbequeme Ergebnisse, die Ihnen Monate mit einem wirkungslosen Mittel ersparen.

Was die Schmerztherapie leisten kann — und was nicht

Realistisch ist: weniger Schmerzspitzen, ruhigerer Schlaf, größere Belastbarkeit, weniger Angst vor Bewegung, häufig ein geringerer Medikamentenverbrauch — und ein Alltag, der wieder planbar wird. Die gemessenen Effekte der einzelnen Bausteine sind meist moderat; Bewegungsprogramme verbessern den Schmerz in Studien im Mittel um wenige Punkte auf einer Hundert-Punkte-Skala. Die Stärke liegt in der Kombination und in der Dauer, nicht im einzelnen Termin.

Was sie nicht leistet: Sie macht Verschleiß nicht rückgängig, beseitigt keine Enge im Wirbelkanal und ersetzt keinen Eingriff, der wegen einer zunehmenden Lähmung oder wegen Warnzeichen nötig ist. Zu völliger Schmerzfreiheit führt sie bei chronischem Schmerz selten. Wer mit dieser Erwartung beginnt, erlebt jeden Zwischenschritt als Misserfolg — deshalb legen wir die Ziele vorher gemeinsam fest.

Risiken und Grenzen

Die Risiken liegen bei den Medikamenten. Entzündungshemmende Mittel können Magen, Nieren und Herz-Kreislauf belasten; Koanalgetika machen anfangs müde und schwindelig, was im höheren Alter das Sturzrisiko erhöht; Opioide führen zu Verstopfung, Müdigkeit und Konzentrationsstörungen, bei längerer Anwendung zu Gewöhnung und körperlicher Abhängigkeit, und können den Schmerz bei fortgesetzter Steigerung sogar verstärken. Deshalb wird jede Dauermedikation regelmäßig überprüft und mit der hausärztlichen Behandlung abgestimmt.

Eine andere Grenze ist organisatorisch: Ein vollständiges interdisziplinäres Programm über mehrere Wochen findet in Kliniken und Tageskliniken statt, nicht in einer Praxis. Wenn ein solches Programm der nächste sinnvolle Schritt ist, sagen wir das und stimmen den Weg dorthin mit Ihnen ab.

Vorbereitung und Verlauf

Vor dem Termin: Bringen Sie eine vollständige Medikamentenliste mit, auch die Mittel ohne Rezept und die Präparate, die früher erfolglos waren. Hilfreich sind Vorbefunde, Aufnahmen auf Datenträger, Berichte über frühere Spritzen und deren Wirkdauer sowie Notizen dazu, was im Alltag nicht mehr geht. Wer möchte, führt zwei Wochen lang ein einfaches Schmerztagebuch.

Danach: Ein Behandlungsplan wird nicht einmal aufgestellt, sondern angepasst. Wirkt ein Medikament nach der vereinbarten Zeit nicht, wird es beendet statt erhöht. Verändert sich der Schmerzcharakter, wird neu untersucht. Rückschläge nach Belastung oder in schwierigen Lebensphasen gehören zum Verlauf. Neue Ausfälle, zunehmende Schwäche oder Warnzeichen sind dagegen immer ein Grund, sich sofort zu melden.

Alternativen und weitergehende Konzepte

Reicht die Behandlung in der Sprechstunde nicht aus, kommt eine interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie in Betracht: ein festgelegtes Programm über mindestens eine Woche, in dem ärztliche, körperlich übende und psychologische Verfahren nach einem gemeinsamen Plan ineinandergreifen. Solche Programme werden in Schmerzkliniken und Tageskliniken angeboten. Eine Auswertung randomisierter Studien fand, dass sie bei chronischem Kreuzschmerz Schmerz und Einschränkung stärker verringern als die übliche Versorgung und als rein körperliche Behandlungen — bei mäßiger bis niedriger Sicherheit der Daten.

Daneben bleiben die Wege, die auf den Erkrankungsseiten beschrieben sind: eine gezielte Injektion bei Wurzelschmerz, und bei einem passenden Befund mit entsprechenden Beschwerden eine Dekompression. Eine Operation ist allerdings keine Schmerztherapie: Sie behandelt Druck auf einen Nerv oder eine Instabilität, nicht einen chronifizierten Schmerz.

Häufige Fragen

Heißt Schmerztherapie, dass ich nicht operiert werde?

Nein. Es heißt, dass die Entscheidung für oder gegen einen Eingriff von der Ursache abhängt und nicht von der Schmerzstärke. Wenn ein Nerv eingeengt ist und die passenden Beschwerden macht, ist eine Operation weiterhin ein Thema. Wenn der Schmerz chronifiziert ist, verbessert ein Eingriff ihn in der Regel nicht.

Werde ich von Schmerzmitteln abhängig?

Bei entzündungshemmenden Mitteln und Koanalgetika besteht dieses Risiko nicht. Bei Opioiden entsteht bei längerer Einnahme regelmäßig eine körperliche Gewöhnung, die ein schrittweises Ausschleichen nötig macht. Genau deshalb werden sie befristet begonnen, mit festem Ziel und Überprüfungstermin.

Warum soll ich mich bewegen, wenn es weh tut?

Weil Schmerz bei Bewegung bei chronischen Rückenbeschwerden nicht Schaden bedeutet. Schonung schwächt Muskulatur und Kondition, und die Empfindlichkeit steigt weiter. Die Steigerung erfolgt nach Plan und nicht nach Tagesform — das ist der Unterschied zwischen Training und Überlastung.

Brauche ich für eine psychologische Begleitung eine psychische Erkrankung?

Nein. Schmerzbewältigung und Entspannungsverfahren sind Handwerkszeug für den Umgang mit einem Dauerschmerz, unabhängig davon, ob eine psychische Erkrankung vorliegt. Dass Dauerschmerz Stimmung und Schlaf verändert, ist eine Folge, keine Ursache.

Wie lange dauert es, bis etwas besser wird?

Das hängt vom Schmerztyp und von der Dauer der Beschwerden ab und lässt sich nicht seriös vorhersagen. Medikamente gegen Nervenschmerz brauchen Wochen, bis die Dosis eingestellt ist; Training wirkt über Monate. Was wir zusagen können, ist ein Termin, an dem gemeinsam überprüft wird, ob der eingeschlagene Weg etwas gebracht hat.

Wenn Ihnen andernorts zu einer Operation geraten wurde und Sie unsicher sind, ob der Schmerz überhaupt daher kommt, können Sie bei uns eine Zweitmeinung einholen. Wir sehen uns Ihre Bilder an, untersuchen Sie und sagen Ihnen offen, ob wir die Empfehlung teilen — und welcher Weg ohne Operation offensteht. Was Sie mitbringen sollten, steht auf der Seite Ihr erster Termin.