تثبيت المفصل العجزي الحرقفي بالبراغي يُثبّت المفصل بين العجز وعظم الحرقفة — المفصل العجزي الحرقفي، واختصارًا ISG. فعبر شقّ جلدي قصير على جانب الأرداف تُدخَل براغٍ أو زرعات تيتانيوم مثلثة الشكل عبر عظم الحرقفة، فوق المفصل، إلى العظم العجزي. والهدف إنهاء الحركة المتبقية حتى يلتحم المفصل عظميًا ويسقط بوصفه مصدرًا للألم. والإجراء نادر ومرتبط باستطباب صارم: فلا يصير واردًا إلا إذا ثبتت متلازمة المفصل العجزي الحرقفي سببًا بحق، ولم يكفِ العلاج دون جراحة على مدى شهور. نجري هذا الإجراء.
في هذه العملية يحسم التشخيصُ النجاحَ، لا التقنية. فلا صورة تُثبت أن الألم يأتي من المفصل العجزي الحرقفي. ولا يصير التشخيص موثوقًا إلا بعدة حركات فحص متوافقة وتخديرٍ موجَّه للمفصل يأتي بتخفيف واضح — وعندئذٍ فقط يصير التثبيت موضوعًا أصلًا.
لمن يصلح تثبيت المفصل العجزي الحرقفي بالبراغي؟
لعدد قليل جدًا من المصابين بآلام أسفل الظهر. فالمفصل العجزي الحرقفي ليس المصدر إلا لدى جزء منهم، والغالبية العظمى يستغنون عن العملية. ولذلك نشترط تحقّق عدة شروط في وقت واحد — لا واحدًا منها، بل كلها.
- الشكاوى مطابقة — ألم في جانب واحد عميق في أسفل الظهر، تحت خط الحزام، يمتد إلى الأرداف أو المغبن أو الجهة الخلفية من الفخذ، ويزداد عند النهوض من الجلوس، وعند صعود الدرج، وعند الوقوف على ساق واحدة.
- عدة اختبارات استثارة إيجابية — حركات فحص تضع المفصل تحت شدّ موجَّه. والاختبار المفرد يقول القليل؛ ولا ترتفع دقّة الإصابة ارتفاعًا واضحًا إلا إذا أثار عدة منها الألم المعروف لديكم.
- حقن موجَّه أتى بتخفيف واضح — يُحقن تحت مراقبة الأشعة السينية أو التصوير المقطعي مخدّر موضعي في المفصل. فإذا خفّ الألم بوضوح طوال مدة التأثير، كان ذلك مرجّحًا لكون المفصل هو المصدر. ولأن هذا الاختبار أيضًا قد يخدع، يُكرَّر قبل العملية.
- استُبعدت الأسباب الأخرى — القرص الغضروفي، والقناة الشوكية، والمفاصل الفقرية، والورك، وكسر إجهادي في العجز عند هشاشة العظام، ومرض التهابي يُعالَج لدى أطباء الروماتيزم.
- أُجري العلاج دون جراحة على نحو متّسق — على مدى نحو ستة أشهر، بالتدريب، وبموازنة عوامل الحِمل، وعند الاقتضاء بالحقن، دون تحسّن كافٍ.
- الحياة اليومية مقيَّدة تقييدًا كبيرًا — العمل، والنوم، والمشي، وقيادة السيارة. أما ألم يمكن العيش معه جيدًا فليس سببًا للتثبيت.
وثمة سبب آخر نادر، هو عدم استقرار حقيقي في المفصل بعد إصابة في الحوض — وهناك لا يكون الأمر عن ألم التآكل، بل عن القدرة على الحمل.
التمييز عن الفقرات القطنية
ألم أسفل الظهر الصادر عن المفصل العجزي الحرقفي وألم أسفل الظهر الصادر عن الفقرات القطنية السفلية يُحسّان إحساسًا متشابهًا، وقد يوجد الاثنان جنبًا إلى جنب. وهذا هو أهم سبب لاحتمال إخفاق هذه العملية: فإذا كان الألم في الحقيقة صادرًا عن مفصل فقري متآكل، أو عن تضيّق في القناة الشوكية، أو عن فقرة منزلقة، فلن يغيّر تثبيت الحوض بالبراغي من ذلك شيئًا.
والألم الذي يمتد على شكل شريط إلى الساق أو القدم، مع وخز أو خدر أو ضعف، يشير إلى جذر عصبي متهيّج — أي إلى عرق النسا؛ أما الشكاوى التي تزداد عند المشي وترتاح عند الجلوس فتشير إلى تضيّق القناة الشوكية. وفي متلازمة المفصل العجزي الحرقفي يكون الفحص العصبي سليمًا؛ المزيد عن ذلك في صفحة آلام الظهر. وننظر بعناية خاصة إذا كانت الفقرات القطنية السفلية قد ثُبِّتت من قبل: فبعد تثبيت الفقرات يتولى المفصل العجزي الحرقفي حركة أكبر ويصير مؤلمًا أكثر. والحالات القليلة التي لا يجوز فيها انتظار ألم أسفل الظهر مذكورة في صفحة العلامات التحذيرية.
ماذا يحدث بالضبط؟
لا يُفتح المفصل. فالزرعات تُدفع عرضًا عبر العظم بحيث تجسر المفصل وتُنهي الحركة المتبقية.
- التحضيرفحص، ومراجعة كل الصور والتقارير عن الحقن السابقة، وحديث عن هدف الإجراء وحدوده. ويُضاف إلى ذلك حديث التخدير وقيم الدم. وقائمة أدويتكم مهمة، وخاصةً مميّعات الدم؛ وما إذا كانت ستُوقَف ومتى يُحدَّد مسبقًا.
- الإجراءتحت التخدير العام، في وضع الانبطاح أو على الجانب. وتحت مراقبة الأشعة السينية، ومع الملاحة عند الاقتضاء، يُنشأ عبر شقّ جلدي قصير على جانب الأرداف مسارٌ عبر عظم الحرقفة، فوق شقّ المفصل، إلى العظم العجزي. وفيه يُثبَّت برغيان إلى ثلاثة براغٍ أو زرعات تيتانيوم مثلثة الشكل. ويُتحقَّق من الموضع في عدة مستويات بالأشعة السينية، لأن الجذور العصبية تمرّ مباشرةً بجوار العظم العجزي. ثم يُغلَق الجرح ويُخاط الجلد.
- بعد ذلكالنهوض في يوم العملية أو في اليوم التالي. ولبضعة أسابيع لا تُحمَّل الساق التي أُجريت لها العملية إلا جزئيًا، بعكازين تحت الساعد في الغالب؛ ثم يلي ذلك بناء الحِمل بالعلاج الطبيعي. ويحتاج الالتحام العظمي إلى شهور ويُراقَب بصور الأشعة السينية أو التصوير المقطعي المحوسب.
والطرق المفتوحة، التي يُكشف فيها المفصل وتُضاف إليه مادة عظمية، إجراءات أكبر وهي اليوم الاستثناء. أما حركة الظهر فلا تتغيّر بالتثبيت تقريبًا، لأن المفصل شبه ثابت أصلًا — بخلاف تثبيت الفقرات.
ما يستطيعه التثبيت بالبراغي — وما لا يستطيعه
قارنت دراستان عشوائيتان الإجراء بالعلاج دون جراحة. ففي الدراسة الأوروبية وُزّع 103 مشاركين على تسعة مراكز؛ وبعد سنتين أفادت المجموعة التي أُجريت لها العملية بآلام أقل بوضوح، وتقييد أقل في الحياة اليومية، وجودة حياة أفضل. وانخفضت نسبة من يتناولون المواد الأفيونية في مجموعة العملية من 56 من كل 100 إلى 33 من كل 100. وتوصّلت الدراسة الأمريكية التي شملت 148 مشاركًا إلى نتيجة مشابهة.
وتُقرأ هذه النتائج بحذر، ونقول لكم لماذا. فالدراستان كلتاهما غير معمّاة — إذ كان المعالَجون والفاحصون يعرفون مَن أُجريت له العملية، وهذا يؤثر تأثيرًا قويًا خاصةً حين يكون الألم هو المقياس المستهدف. وكلتاهما مموَّلة من الشركة المصنّعة للزرعات. وفي الدراسة الأوروبية انتقل 21 من المعالَجين تحفظيًا إلى العملية بعد ستة أشهر رغم كل شيء، وهو ما يُصعّب المقارنة. ولا توجد دراسة مقابل إجراء صوري، والبيانات الممتدة على سنوات كثيرة شحيحة.
وما لا يستطيعه التثبيت بالبراغي: فهو يعالج ذلك المفصل وحده، ولا يغيّر شيئًا في شكاوى صادرة عن الفقرات القطنية أو عن الورك، ولا يمكن التراجع عنه — فالمفصل المثبَّت لا يعود متحركًا. ولدى جزء ممن أُجريت لهم العملية تبقى شكاوى، حتى لو نجح كل شيء تقنيًا؛ وذلك في الغالب لأن المفصل لم يكن المصدر الوحيد فعلًا.
المخاطر والآثار الجانبية
كما في أي عملية: العدوى، والنزيف اللاحق، والخثار، ومخاطر التخدير. وخاصةً بهذا الإجراء: سوء موضع الزرعات مع تهيّج جذر عصبي بجوار العظم العجزي أو إصابته — مع اضطراب في الإحساس، أو ألم، أو ضعف في الساق؛ وكسر في عظم الحرقفة؛ وارتخاء لاحق؛ وعدم حدوث الالتحام العظمي؛ وآلام مستمرة رغم الموضع الصحيح. وجزء من هذه المشكلات يقود إلى عملية ثانية.
وبعد التثبيت تُحمَّل الجارات أكثر: الجهة المقابلة، والورك، والفقرات القطنية السفلية. والشكاوى الجديدة هناك سبب للمراجعة. ولأن العمل يجري تحت مراقبة الأشعة السينية، فثمة تعرّض للإشعاع؛ وهو يخدم حماية الجذور العصبية. وما يتصدّر من المخاطر في حالتكم نناقشه قبل الإجراء.
قبل الإجراء وبعده
قبل الإجراء: القرار لا يُتخذ في الحديث الأول. أحضروا كل الصور على حامل بيانات، ومعها التقارير عن الحقن السابقة وملاحظتكم الشخصية عن مدة ما أفاد به تخدير المفصل وقوّته. ورتّبوا من يدعمكم في المنزل في الأسابيع الأولى — فالعكازات تغيّر الحياة اليومية أكثر مما يُتوقَّع. ومن يدخّن ينبغي أن يقلع قبل التثبيت: فالتدخين يُصعّب الالتحام العظمي.
بعد الإجراء: المشي بتحميل جزئي بحسب التعليمات، ولا رفع ثقيل، ولا التفاف تحت حمل. والاستحمام ممكن في الغالب بعد انغلاق الجرح بوقت قصير؛ أما الاغتسال في الحوض والسباحة فينتظران حتى يلتئم الجرح. ويبني العلاج الطبيعي أولًا عضلات الأرداف والجذع، ثم التحمّل لاحقًا. وكم تستمر عدم القدرة على العمل يتوقف على طبيعة عملكم وعلى المسار. وقيادة السيارة لا تكون إلا حين تجلسون بحرية وتستطيعون الكبح بقوة عند الحاجة. والمراجعات اللاحقة جزء من الأمر حتى يمكن الحكم على الالتحام — المزيد في صفحة الرعاية اللاحقة وإعادة التأهيل.
البدائل
أهم بديل هو مواصلة العلاج دون جراحة على نحو متّسق — وكثيرًا ما يكون هذا بالضبط هو الفرق الحقيقي. ويشمل ذلك تدريبًا موجَّهًا لعضلات الأرداف والبطن ولعضلات الظهر العميقة، وإطالة عضلات الورك المتقصّرة، وموازنة عوامل الحِمل مثل اختلاف طول الساقين أو مرض في الورك، وحزام حوض في الحمل وفي النفاس.
- حقن المفصل — دواء مضاد للالتهاب تحت التوجيه بالتصوير يمكنه تخفيف الألم أسابيع إلى شهور وجسرَ الوقت اللازم لبناء العضلات؛ والأثر الدائم غير مثبت. ويُنظر فيه إذا كان التخدير التشخيصي قد رجّح المفصل.
- كيّ الأعصاب المفصلية — تُعطَّل الفروع العصبية الصغيرة في الجهة الخلفية من المفصل بالحرارة عبر مسبار. ويمكن النظر في ذلك إذا كان التخدير قد ساعد بوضوح؛ والأدلة غير متجانسة والأثر محدود زمنيًا.
- العلاج في إطار طب الألم — عند شكاوى تمتد شهورًا، تصوّرٌ يجمع الحركة وطب الألم والإجراءات النفسية؛ المزيد في صفحة علاج الألم التخصصي.
- علاج السبب الحقيقي — إذا تبيّن عند الفحص أن الفقرات القطنية هي المصدر رغم كل شيء، سرت طرق أخرى، من الحقن عند الجذر العصبي إلى تخفيف الضغط.
أسئلة شائعة
هل يصبح ظهري متيبسًا بعد ذلك؟
لا. فالمفصل لا يسمح أصلًا إلا بدرجات قليلة من الحركة؛ وإذا أُنهيت حركته، فلا تتغيّر حركة الظهر تقريبًا. والتيبّس في الأسابيع الأولى مصدره التجنيب، لا الزرعات.
كيف أعرف أن المفصل هو المسؤول فعلًا؟
لا يقين تامًا أبدًا. ولذلك نجمع قبل العملية عدة لَبِنات: شكاوى مطابقة، واختبارات استثارة متوافقة، وتخديرًا موجَّهًا بالتصوير مكرَّرًا مع تخفيف واضح، واستبعاد الأسباب الأخرى. فإذا نقصت واحدة منها، نصحنا بالعدول.
هل يجب أن أستعمل العكازات؟
في العادة نعم، في الأسابيع الأولى، كي تتمكّن الزرعات من الالتحام قبل أن يقع عليها كامل وزن الجسم. وكم من الوقت وبأي مقدار من الوزن نحدّده لكل حالة على حدة ونعدّله في المراجعة.
هل يجب إخراج البراغي لاحقًا؟
لا، فهي تبقى. ولا تُخرَج أو تُصحَّح إلا إذا سبّبت إزعاجًا — عند سوء الموضع مع تهيّج عصبي، أو عند الارتخاء، أو إذا لم يحدث الالتحام. وهذا عندئذٍ إجراء قائم بذاته.
هل يمكن أن تسبّب الجهة الأخرى شكاوى لاحقًا؟
ممكن، لأن الجهة المقابلة والورك يتوليان حملًا أكبر بعد التثبيت. وما إذا كان ذلك سيصير مشكلة تحتاج إلى علاج فلا يمكن التنبؤ به. والتدريب المنتظم لعضلات الأرداف والجذع هو أفضل ما تستطيعون فعله في مواجهة ذلك.
لماذا تنصحون كثيرًا بالعدول عن هذه العملية؟
لأن التشخيص صعب والإجراء نهائي. فإذا كان الألم آتيًا من مصدر آخر، لم ينفع حتى تثبيتٌ متقن تقنيًا. ونحن نفضّل أن نقول مرة زائدة إن الشروط غير مستوفاة.
إذا نُصحتم في مكان آخر بتثبيت المفصل العجزي الحرقفي، فيمكنكم الحصول لدينا على رأي طبي ثانٍ. ننظر في صوركم، ونفحصكم، ونمرّ على الشروط نقطةً نقطة، ونقول لكم بصراحة ما إذا كنا نشاطر التوصية — وما الذي يحدث إذا انتظرتم أولًا. وما ينبغي إحضاره مذكور في صفحة موعدكم الأول.