«هشاشة العظام» لا تعني أن الظهر ينكسر بمجرد أن ينحني المرء. بل تعني أن العظم فقد جزءًا من مادته، وصار يتحمّل الأحمال التي كان يحتملها سابقًا تحمّلًا أسوأ. وفي العمود الفقري يظهر ذلك غالبًا أولًا — لا على شكل ألم، بل على شكل جسم فقرة يهبط في صمت. تشرح هذه الصفحة ما الذي تفعله هشاشة العظام بالعمود الفقري، وكيف يُعرف كسر الفقرة، وكيف يوضع التشخيص، وما الذي يحمي العمود الفقري — إلى جانب الأدوية.
هشاشة العظام نفسها لا تؤلم. ولا تصبح محسوسة في العمود الفقري إلا حين يهبط جسم فقرة. ومن عرف خطره أمكنه في الغالب أن يمنع الكسر الأول — وبعد كسر أول أن يمنع الثاني.
ما هو؟
هشاشة العظام مرض في استقلاب العظم. فالعظم يُعاد بناؤه باستمرار: تُهدم مادة قديمة وتُبنى أخرى جديدة. وإذا غلب الهدم على مدى سنوات، فقد العظم كتلته وبنيته الداخلية — فتصير العُوَيْضِدات الدقيقة في داخله أرقّ وتتمزّق. ويبدو العظم من الخارج دون تغيّر، لكنه أكثر مساميةً وينكسر تحت أحمال يحتملها عظم سليم. وأجسام الفقرات معرّضة لذلك بوجه خاص، لأنها تتكوّن في جزء كبير منها من هذا العظم الداخلي الإسفنجي. وعند هشاشة عظام متقدّمة يكفي رفع كيس تسوّق، أو نوبة سعال قوية، أو تعثّر، حتى ينسحق جسم فقرة — وغالبًا عند الانتقال من الفقرات الصدرية إلى القطنية، حيث يكون الحمل أكبر ما يكون.
وتُظهر مدى شيوع ذلك أرقامُ المعهد الألماني لجودة الرعاية الصحية واقتصادياتها (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen): في سن 70 عامًا يكون لدى نحو 10 من كل 100 رجل و20 من كل 100 امرأة تشخيص هشاشة العظام؛ والنساء مصابات بنحو ضعف الرجال. ومن بين جميع العظام، تنكسر أجسام الفقرات أكثر من غيرها — ونحو ثلثي هذه الكسور الفقرية يبقى غير ملحوظ، لأنها تسبب أعراضًا قليلة أو لا تسبب شيئًا. ولا يُنتبه إليها إلا حين يقصر طول أحدهم، أو حين تُظهر صورة أشعة سينية أُجريت لسبب آخر فقرةً مشوّهة.
ما الأعراض التي تظهر؟
ما دام لم ينكسر عظم: لا شيء. فهشاشة العظام لا تسبب آلام مفاصل، ولا تعبًا، ولا شدًّا في الظهر. وهذا هو سبب عدم اكتشافها في الغالب إلا بعد الكسر الأول. وإذا انكسر جسم فقرة، فهناك مساران. أحدهما واضح: ألم ظهر مفاجئ عميق الموضع، غالبًا بعد حمل عادي، يشتد عند الوقوف والمشي والنهوض ويخف عند الاستلقاء؛ والموضع المصاب مؤلم عند الطَّرق وعند الضغط، وقد يمتد الألم على شكل حزام على امتداد الأضلاع أو إلى الأرداف والأربية. والمسار الآخر هادئ: تنسحق الفقرة على مدى أسابيع، ويزداد تحدّب الظهر، وينقص طول الجسم، ويصبح جلوس الملابس مختلفًا، ويبرز البطن إلى الأمام لأن الجذع يقصر، ويؤلم الظهر ألمًا بليدًا عند الوقوف الطويل.
ونادرًا ما تتأثر الأعصاب في الكسور الفقرية الناتجة عن هشاشة العظام: فالمبادئ التوجيهية الصادرة عن الجمعية الألمانية لجراحة العظام والحوادث تقدّر الاضطرابات العصبية الناتجة عن الكسر بنحو 2,5 من كل 100 مصاب. أما تفاصيل ما يخص كسر الفقرة — التشخيص، والعلاج دون جراحة وبها — فتجدونها في صفحة كسر جسم الفقرة. أما هنا فالحديث عن المرض الكامن وراءه.
الأسباب
ابتداءً من منتصف العمر يفقد كل إنسان كتلةً عظمية؛ ولدى النساء يتسارع ذلك بعد سن اليأس، لغياب الإستروجين الذي يكبح هدم العظم. وما إذا كان ذلك سيصير هشاشة عظام يتوقف على الكتلة الأساسية التي بُنيت في سنوات الشباب، وعلى عوامل تُسرّع الهدم. وتوجز المبادئ التوجيهية DVO أهمها: التقدّم في العمر، والجنس الأنثوي، وكسر عظم سبق حدوثه بعد حمل بسيط — وهو أقوى مؤشر منفرد —، وكسر عنق الفخذ لدى الأب أو الأم، وانخفاض وزن الجسم، والتدخين، وكثرة الكحول، وقلة الحركة، وتكرار السقوط، ونقص الكالسيوم وفيتامين D.
ويُضاف إلى ذلك أمراض وأدوية تنال من العظم: علاج بأقراص الكورتيزون على مدى أشهر، والتهابات روماتيزمية، والسكري، وفرط نشاط الغدة الدرقية أو الغدد جارات الدرقية، وأمراض مزمنة في الكلى أو الأمعاء، وعلاجات مضادة للهرمونات في سرطان الثدي أو البروستاتا. ولدى الرجال ولدى الأصغر سنًّا يكمن وراء هشاشة العظام في الغالب سبب ثانٍ من هذا النوع، يجب البحث عنه بشكل موجَّه. ومن عوامل الخطر عدة عوامل يمكن التأثير فيها: نقص الوزن، ونقص الكالسيوم، ونقص فيتامين D، وقلة الحركة، والتدخين، وتناول الكحول بكثرة، و— بقدر ما يمكن تجنّبه أو تقصيره — علاج مطوّل بالكورتيزون.
كيف يُشخَّص؟
في البداية يأتي الحوار حول عوامل الخطر المذكورة، والكسور السابقة، والأدوية. وعند الفحص نقيس طول الجسم ونقارنه بالطول الذي تعرفونه من سنوات أصغر، ونتحقق من تحدّب الظهر، ونطرق النتوءات الشوكية. وتُحدَّد كثافة العظم بقياس كثافة العظام (DXA) عند الفقرات القطنية وعند كلا الوركين. والنتيجة هي قيمة T (T-Score)، وهي مقارنة بعظم بالغين شباب أصحّاء: حتى −1 طبيعي، وبين −1 و−2,5 منخفض (قلة العظم)، وعند −2,5 فما دون هشاشة عظام. وتحسب المبادئ التوجيهية DVO لعام 2023 من كثافة العظم والعمر والجنس وعوامل الخطر خطرَ التعرّض في السنوات الثلاث القادمة لكسر في جسم فقرة أو في عنق الفخذ — وعلى هذا الخطر، لا على قيمة T وحدها، يُبنى العلاج.
ويُصوَّر العمود الفقري نفسه بالأشعة السينية إذا دلّ ألم ظهر جديد ابتداءً من منتصف العمر، أو نقص في الطول، أو تحدّب متزايد في الظهر على كسر فقرة — الفقرات الصدرية والقطنية في مستويين، وفي وضع الوقوف إن أمكن. أما كون الكسر حديثًا فلا تُظهره صورة الأشعة السينية؛ وإنما يُظهره التصوير بالرنين المغناطيسي، حيث يُبدي الكسر الحديث وذمةً عظمية، بينما يكون الكسر القديم «هادئًا». ويميّز التصوير بالرنين المغناطيسي كذلك بين كسر ناتج عن هشاشة العظام وكسر ناتج عن ورم أو نقيلة — وهو سؤال يجب طرحه في كل كسر فقرة يحدث دون حادث. ويُظهر التصوير المقطعي المحوسب الحافة الخلفية للفقرة وشظايا الكسر عند القناة الشوكية. ويُضاف إلى ذلك فحص دم يكشف أسبابًا أخرى: الكالسيوم، وفيتامين D، وقيم الكلى والغدة الدرقية، وبروتينات تدل على مرض في نخاع العظم. وتشرح المصطلحات الواردة في التقرير الصفحة حول تقرير الرنين المغناطيسي.
العلامات التحذيرية
هشاشة العظام ليست حالة طارئة، وكسر الفقرة نادرًا ما يكون كذلك. والاستثناءات: ألم ظهر جديد شديد بعد سقوط، مصحوب بضعف في الساقين، أو خدر في منطقة الأرداف والعجان، أو اضطراب في التبول أو التبرز — فعندئذٍ يكون الفحص في قسم الطوارئ في اليوم نفسه. وينبغي أن تطلبوا تقييمًا في غضون أيام قليلة عند ألم ظهر جديد لدى مصاب بمرض سرطاني معروف، وعند آلام ظهر مصحوبة بحمى، وعند ألم لا يخف حتى عند الاستلقاء وليلًا. وكل ما عدا ذلك في صفحة العلامات التحذيرية.
العلاج دون جراحة
علاج هشاشة العظام ليس علاجًا جراحيًا. وهدفه منع الكسر التالي، وهو يقوم على أربع دعائم لا تغني إحداها عن الأخرى.
- الحركة وتدريب القوة — العظم لا يُبنى إلا حيث يُحمَّل. تقوية باسطات الظهر وعضلات الجذع، والمشي، والدرج، وتمارين التوازن. والتدريب الموجَّه يُبقي العظام ثابتة، ويقوّي العضلات، ويدرّب التوازن — ويخفض بذلك خطر السقوط. وينبغي تجنّب الانحناء المفاجئ إلى الأمام تحت حمل، والرياضات التي فيها خطر سقوط، ما دامت كثافة العظم منخفضة انخفاضًا واضحًا.
- الكالسيوم وفيتامين D — توصي المبادئ التوجيهية DVO بتناول 1000 ملغ من الكالسيوم يوميًا على الأقل، عن طريق الغذاء إن أمكن، وبفيتامين D بجرعة لا تقل عن 800 وحدة يوميًا إذا لم يكفِ ما يأتي من الشمس والغذاء.
- تجنّب السقوط — فحص النظارة، وإزالة مواضع التعثّر في المنزل، وحذاء ثابت، ومراجعة الأدوية التي تسبب الدوخة أو النعاس، وتدريب القوة والتوازن. فكثير من كسور الفقرات والورك نتيجة سقوط.
- الأدوية — بحسب المبادئ التوجيهية DVO يُنظر في علاج دوائي إذا بلغ الخطر المحسوب لكسر في جسم فقرة أو في عنق الفخذ خلال السنوات الثلاث القادمة 3 بالمئة أو أكثر، ويُوصى به ابتداءً من 5 بالمئة. وبين 5 و10 بالمئة يمكن، وابتداءً من 10 بالمئة ينبغي، أن يُستخدم أولًا دواء يبني العظم، يليه دواء يكبح الهدم. ومن مجموعات المواد الفعّالة: البيسفوسفونات ودينوسوماب ورالوكسيفين ككوابح للهدم، وتيريباراتيد وروموسوزوماب كمواد بانية. وكسر فقرة حديث بعد حمل بسيط يدل في العادة على خطر مرتفع. أما اختيار هذه الأدوية ووصفها ومراقبتها فمن شأن عيادة طبيب الأسرة أو عيادة متخصصة في أمراض العظام؛ ونحن نناقش معكم أي نتائج العمود الفقري مهمة لذلك، ونحيلها إليهم.
وإذا كانت فقرة قد انكسرت بالفعل، أُضيف إلى ذلك علاج الكسر: مسكّنات ألم تتيح النهوض المبكر، وعلاج طبيعي، وصور متابعة. وما يدخل في ذلك، ومتى يُحقن الإسمنت في الفقرة، تجدونه في صفحة كسر جسم الفقرة.
متى يُنظر في إجراء عملية جراحية
هشاشة العظام نفسها لا تُجرى لها عملية أبدًا. ولا يُنظر في إجراء إلا عند كسر فقرة — وحتى عندئذٍ فقط إذا كان الكسر يؤلم رغم علاج الألم إلى حدّ يتعذّر معه النهوض والمشي، أو إذا استمر انسحاقه في صور المتابعة، أو إذا كان غير مستقر، أو إذا كان يضيّق على الأعصاب. وتوفّر المبادئ التوجيهية DGOU/DWG لهذا القرار قيمةً نقطية، هي مقياس OF (OF-Score)، تدخل فيها صورة الكسر، وكثافة العظم، والألم تحت الأدوية، والقدرة على النهوض، والاضطرابات العصبية، والحالة العامة. والمقياس عون لا آلية تلقائية: فقد سجّلت الجمعية العلمية لطب الأسرة في المبادئ التوجيهية صراحةً أن التوصية بإجراء عملية لا يجوز أن تتعلق بقيمة نقطية وحدها.
ولهشاشة العظام دور كذلك في كل عملية أخرى على العمود الفقري: فالبراغي تثبت في العظم المسامي تثبيتًا أسوأ. ولذلك تُقيَّم جودة العظم قبل أي تثبيت فقرات مخطط له — بالتصوير المقطعي المحوسب أو بقياس كثافة العظام —، وعند انخفاض جودة العظم يمكن تثبيت البراغي إضافيًا بالإسمنت العظمي. ومن يعلم أن لديه هشاشة عظام ينبغي أن يذكر ذلك قبل أي إجراء على العمود الفقري.
الخيارات الجراحية
عند كسر فقرة حديث ومؤلم ناتج عن هشاشة العظام لا يمكن السيطرة عليه دون جراحة، نجري رأب الفقرة بالبالون: فعبر إبرة يُرفع جسم الفقرة المنخسف ببالون تحت مراقبة الأشعة السينية، ويُثبَّت من الداخل بالإسمنت العظمي. وإذا كان الكسر غير مستقر أو دمّر الحافة الخلفية للفقرة، فيُنظر في تثبيت ببراغٍ وقضبان — أي تثبيت الفقرات (الدمج) —، ويُقرن ذلك عند وجود ضغط على الأعصاب أو النخاع الشوكي بـتخفيف الضغط. وكلاهما من الإجراءات التي نجريها. أما سير هذه الإجراءات ومخاطرها والعلاج بعدها فتصفه صفحة كسر جسم الفقرة. وما ينبغي أن يحدث بعد كسر ناتج عن هشاشة العظام بصرف النظر عن الإجراء يوجزه المسار التالي:
- تصنيف الكسرأشعة سينية في وضع الوقوف، ورنين مغناطيسي لمسألة حديث أم قديم ولاستبعاد ورم، وتصوير مقطعي محوسب عند الحاجة. وفحص القوة والإحساس والمنعكسات. ومن ذلك يتبيّن ما إذا كان الكسر مستقرًا وما إذا كان يمكن علاجه دون جراحة — وهذا هو الحال عند معظم المصابين.
- تقصّي هشاشة العظامقياس كثافة العظام عند الفقرات القطنية والوركين، وقيم دم لاستبعاد أسباب أخرى، وحصر عوامل الخطر وحساب خطر الكسر بحسب المبادئ التوجيهية DVO. فكسر فقرة دون حادث هو دليل على هشاشة العظام حتى يثبت العكس.
- منع الكسر التاليالحركة، والكالسيوم، وفيتامين D، والوقاية من السقوط، و— عند وجود خطر مناسب — علاج دوائي يوصف ويُراقَب في عيادة طبيب الأسرة أو عيادة متخصصة في أمراض العظام. وقياس طول الجسم مرة في السنة، وصور متابعة بحسب الاتفاق.
كيف يتطور المسار
هشاشة العظام مرض دائم، لكنه مرض يمكن التأثير فيه. والفقرة المكسورة لا تستعيد شكلها القديم؛ فالتشوّه يبقى، أما الألم فيزول في معظم الحالات في غضون أسابيع. وأهم قيمة تنبؤية بكسر آخر هي الكسر الأول — ولذلك يبدأ العلاج الحقيقي حين يخفّ الألم الحاد. وما يمكنكم فعله بأنفسكم: تدريب باسطات الظهر وعضلات الجذع بشكل دائم، والمشي يوميًا، وثني الركبتين عند الرفع بدلًا من ثني الظهر، وتجنّب السقوط، وعدم التدخين، وتغطية حاجة الكالسيوم عن طريق الغذاء، وعدم إيقاف الأدوية الموصوفة من تلقاء أنفسكم. وقيسوا طولكم مرة في السنة. ففقدان عدة سنتيمترات، أو ألم ظهر جديد يبدأ فجأة، سبب للتواصل معنا.
أسئلة شائعة
هل يجوز لي ممارسة الرياضة مع هشاشة العظام؟
بل ينبغي لكم ذلك. فتدريب القوة والمشي وصعود الدرج والرقص وتمارين التوازن تُحمّل العظم بالشكل الذي يحتاج إليه، وتخفض خطر السقوط. وما ينبغي تجنّبه هو الانحناء والالتفاف المفاجئان تحت حمل، والرياضات التي فيها خطر سقوط مرتفع، ما دامت كثافة العظم منخفضة انخفاضًا واضحًا. وأي التمارين يناسبكم تحددونه على أفضل وجه مع عيادة علاج طبيعي لديها خبرة بهشاشة العظام.
ماذا تعني قيمة T تساوي −2,8؟
تعني أن كثافة العظم في الموضع المقيس تقع في نطاق هشاشة العظام — أي −2,5 فما دون. لكن قيمة T وحدها لا تحسم العلاج؛ فبحسب المبادئ التوجيهية DVO يُعتدّ بخطر الكسر المحسوب، الذي يدخل فيه العمر والجنس والكسور السابقة وعوامل أخرى.
هل يجب تثبيت كل كسر فقرة ناتج عن هشاشة العظام بالإسمنت؟
لا. فمعظمها يلتئم في غضون أسابيع بمسكّنات الألم والحركة المبكرة والعلاج الطبيعي. ويُنظر في رأب الفقرة بالبالون إذا منع الألمُ النهوضَ رغم الأدوية، أو إذا استمر انسحاق الفقرة. والتفاصيل في صفحة كسر جسم الفقرة.
كم من الوقت عليّ تناول أدوية هشاشة العظام؟
تحدد ذلك العيادة التي تصفها، وهو يتوقف على المادة الفعّالة. وبالنسبة إلى البيسفوسفونات يذكر IQWiG مدة علاج تبلغ نحو ثلاث إلى خمس سنوات؛ ثم يُنظر في مواصلة العلاج أو إيقافه مؤقتًا. ولا توقفوا دواءً من هذا النوع دون استشارة — فمع بعض المواد الفعّالة يرتفع خطر الكسر مؤقتًا بعد الإيقاف.
ماذا أُحضر معي إلى الموعد الأول؟
تقرير قياس كثافة العظام، وصور الأشعة السينية والتصوير المقطعي والرنين المغناطيسي للعمود الفقري على قرص CD مع التقارير، وقائمة أدويتكم — وبخاصة الكورتيزون ومستحضرات الغدة الدرقية والهرمونات — و، إن كان معلومًا، طولكم في سنوات أصغر. وكل ما عدا ذلك في صفحة موعدكم الأول.