كسر جسم الفقرة يوحي بحادث وبشلل نصفي. والواقع أن معظم الكسور الفقرية تحدث في سن متقدمة دون حادث يُذكر — بفعل هشاشة العظام، تحت أحمال الحياة اليومية —، وأن أغلبها الأعمّ يلتئم دون جراحة. تشرح هذه الصفحة الأنواع الثلاثة للكسور الفقرية، وكيف نعرف ما إذا كان الكسر حديثًا ومستقرًا، وكيف يُعالَج دون جراحة، ومتى يفيد فعلًا تثبيت بالإسمنت أو تثبيت بالبراغي.
ثلاثة أسئلة تحسم العلاج: هل الكسر حديث؟ وهل هو مستقر؟ وهل يمكن تخفيف الألم إلى حدّ تبقون معه على أقدامكم؟ ولا يقترب الإجراء الجراحي إلا حين يأتي جواب أحد هذه الأسئلة خاطئًا.
ما هو؟
جسم الفقرة هو الجزء الأمامي الحامل من الفقرة. وهو ينكسر دائمًا تقريبًا بالانسحاق: فالصفيحة العلوية تهبط، والحافة الأمامية تنخسف، فتصير الفقرة المستطيلة إسفينًا أو — إذا هبطت الصفيحتان معًا — «فقرة سمكية». وينبغي التمييز بين ثلاثة أسباب، لأنها تُعالَج بصور مختلفة. الكسر الناتج عن هشاشة العظام هو الشكل الأكثر شيوعًا: فالعظم من المسامية بحيث يهبط عند الرفع أو السعال أو التعثّر، وغالبًا عند الانتقال من الفقرات الصدرية إلى القطنية. والكسر الرضّي ينشأ عن قوة كبيرة — سقوط من ارتفاع، أو حادث سير — في أي عمر، وقد يمزّق كذلك الأجزاء الخلفية من الفقرة والأربطة. والكسر المَرَضي يحدث لأن ورمًا أو نقيلة أو مرضًا في نخاع العظم قد أجوف الفقرة من الداخل.
وتُصنَّف الكسور الناتجة عن هشاشة العظام في ألمانيا بحسب تصنيف OF: فـ OF 1 كسر دون تشوّه ظاهر، لا يُعرف إلا بالرنين المغناطيسي كوذمة عظمية؛ وOF 2 تشوّه دون مشاركة الحافة الخلفية أو بمشاركة طفيفة؛ وOF 3 مشاركة واضحة للحافة الخلفية؛ وOF 4 فقدان إطار الفقرة أو انهيارها؛ وOF 5 إصابة مع تمزّق أو التواء. أما كسور الحوادث فتُصنَّف بحسب تصنيف AO Spine إلى النمط A (انسحاق)، وB (تمزّق الأربطة أو القوس)، وC (إزاحة). والمشترك بين النظامين هو السؤال المحوري: هل الحافة الخلفية لجسم الفقرة مشاركة؟ فهي تجاور القناة الشوكية التي يمر فيها النخاع الشوكي والجذور العصبية.
ما الأعراض التي تظهر؟
النموذجي ألم مفاجئ يمكن تحديد موضعه بدقة في منتصف الظهر، يشتد عند الوقوف والمشي والنهوض من الاستلقاء وعند الجلوس دون مسند، ويخف عند الاستلقاء. والموضع مؤلم عند الطَّرق. وقد يمتد الألم على شكل حزام على امتداد الأضلاع إلى الأمام أو — في كسور الفقرات القطنية — إلى الأرداف والأربية؛ وهذا امتداد صادر عن العظم، لا ألم عصبي. أما الوخز أو الخدر أو الضعف في الساقين فليس من سمات كسر الفقرة المعتاد: فالاضطرابات العصبية الناتجة عن الكسر تحدث بحسب المبادئ التوجيهية DGOU/DWG لدى نحو 2,5 من كل 100 مصاب.
وفي الكسور الناتجة عن هشاشة العظام كثيرًا ما يغيب الألم تمامًا أو يُحسب على «الظهر» — فنحو الثلثين يبقى غير ملحوظ ولا يُنتبه إليه إلا عبر نقص الطول، أو تحدّب متزايد في الظهر، أو صورة أشعة سينية أُجريت لسبب آخر. وفي الطرف الآخر من المقياس يعاني بحسب بيانات IQWiG نحو 10 من كل 100 مصاب آلامًا شديدة إلى حدّ يستلزم علاجًا في المستشفى. وبعد الحادث تسري القاعدة: كل ألم ظهر شديد مكانه قسم الطوارئ قبل أن ينهض أحد.
الأسباب
وراء الكسر الناتج عن هشاشة العظام تقف هشاشة العظام — ومعها العمر، وسن اليأس، والعلاج بالكورتيزون، والتدخين، وقلة الحركة، ونقص الوزن، وسلسلة من الأمراض الأساسية. وكسر الفقرة الأول هو في الوقت نفسه أقوى مؤشر على كسور أخرى: فالعظم الذي هبط مرة يهبط مرة أخرى دون علاج، والفقرة المنخسفة تنقل الحمل إلى جاراتها. أما كسور الحوادث فتنشأ عن قوة من الأعلى أو انحناء تحت حمل؛ ويحتاج ذلك لدى الشباب إلى طاقة كبيرة، أما لدى كبار السن المصابين بهشاشة العظام فيكفي سقوط من وضع الوقوف. والكسور المَرَضية تنطلق من مرض سرطاني، أو نقيلة، أو ورم نقوي متعدد — ولذلك يجب في كل كسر فقرة يحدث دون حادث أن يُطرح سؤال الورم وأن يُجاب عنه بالرنين المغناطيسي.
كيف يُشخَّص؟
عند الفحص نبحث عن الموضع المؤلم بطرق النتوءات الشوكية، ونتحقق من القوة والإحساس والمنعكسات في الساقين ومن نمط المشي. والصورة الأولى هي صورة أشعة سينية للفقرات الصدرية والقطنية في مستويين، في وضع الوقوف إن أمكن: فهي تُظهر التشوّه وارتفاع الفقرة تحت الحمل. أما ما لا تُظهره فهو عمر الكسر — ولذلك يلزم الرنين المغناطيسي. ففي تسلسلات خاصة يتوهّج الكسر الحديث كوذمة عظمية، بينما يبقى الكسر القديم الملتئم معتمًا. والرنين المغناطيسي هو أيضًا الطريقة الوحيدة التي يُكتشف بها أصلًا كسر من النمط OF 1، وهو يكشف كسورًا أخرى غير ملحوظة ويميّز الكسر الناتج عن هشاشة العظام من الإصابة الورمية. أما التصوير المقطعي المحوسب فيُظهر الحافة الخلفية وشظايا الكسر وشكل الكسر بأكبر قدر من الدقة، وهو أساس التصنيف وكل تخطيط لعملية.
وما إذا كان كسر يبدو مستقرًا سيبقى مستقرًا لا يُظهره إلا المسار: فصورة متابعة في وضع الوقوف بعد نحو أسبوع تُبيّن ما إذا كانت الفقرة تزداد انسحاقًا. ويدخل في كل كسر ناتج عن هشاشة العظام كذلك قياس كثافة العظام وقيم دم تستبعد أسبابًا أخرى. وتشرح المصطلحات الواردة في التقرير الصفحة حول تقرير الرنين المغناطيسي.
العلامات التحذيرية
مما مكانه قسم الطوارئ في اليوم نفسه: ألم ظهر بعد سقوط شديد أو حادث، وضعف جديد في الساقين، وخدر في منطقة الأرداف والعجان، واضطراب جديد في التبول أو التبرز. وينبغي أن تطلبوا تقييمًا في غضون أيام قليلة عند ألم ظهر جديد شديد لدى مصاب بهشاشة عظام معروفة أو بمرض سرطاني، وعند آلام ظهر مصحوبة بحمى، وعند ألم لا يخف حتى عند الاستلقاء وليلًا. المزيد عن ذلك في صفحة العلامات التحذيرية.
العلاج التحفظي
بالنسبة إلى الكسور الناتجة عن هشاشة العظام من النمطين OF 1 وOF 2 — وعند تشوّه طفيف كذلك OF 3 — يكون العلاج دون جراحة بحسب المبادئ التوجيهية DGOU/DWG هو الخيار الأول: فقدان ارتفاع دون الربع، وانثناء دون 25 درجة، ولا اضطرابات عصبية. وهدفه ليس إصلاح الفقرة — فذلك لا يقدر عليه أي علاج —، بل خفض الألم إلى حدّ تبقون معه في حركة، ومتابعة ألّا يزداد انخساف الكسر.
- مسكّنات ألم متدرّجة — عند الآلام الأخف مضادات الالتهاب أو الميتاميزول، وعند الأشد كذلك مواد أفيونية لفترة محدودة؛ والهدف هو النهوض المبكر. وتُخفَّض الجرعة حالما يصبح ذلك ممكنًا.
- النهوض مبكرًا والاستلقاء قليلًا — ينبغي بحسب المبادئ التوجيهية وصف الراحة في السرير بتحفظ شديد، لأنها تهدم كتلة العضل والعظم وتُضعف الدورة الدموية والاستقلالية. والمشي مرغوب فيه؛ أما الانحناء والرفع والالتفاف المفاجئة فينبغي تجنّبها في الأسابيع الأولى.
- العلاج الطبيعي — الاعتدال في الوقفة، وتقوية باسطات الظهر وعضلات الجذع، وتقنية الرفع، والتوازن. ويبدأ حالما يسمح الألم، ثم ينتقل لاحقًا إلى تدريب ذاتي.
- الدعامة في حالات فردية فقط — لا يمكن بحسب المبادئ التوجيهية التوصية بمشد داعم بشكل عام، لأن الدراسات لا تُظهر فرقًا عن العلاج دون مشد. ومن يشعر معه بأمان أكبر وبألم أقل يمكنه أن يرتدي لبضعة أسابيع دعامة فعّالة لا تُعطّل العضلات.
- صور متابعة في وضع الوقوف — بعد نحو أسبوع ثم على فترات من الأسابيع، للتعرّف على أي انخساف إضافي ما دام الكسر لم يلتئم بعد.
- علاج هشاشة العظام — قياس كثافة العظام، والكالسيوم، وفيتامين D، والحركة، وبحسب الخطر علاج دوائي يوصف في عيادة طبيب الأسرة أو عيادة متخصصة في أمراض العظام. فالكسر هو العَرَض، وهشاشة العظام هي المرض.
والمسار المعتاد: يتحسّن الألم بحسب بيانات IQWiG في الغالب في غضون أربعة إلى ستة أسابيع، ويستغرق الالتئام العظمي نحو ثلاثة أشهر. وإذا استمر الألم أكثر من ثلاثة أشهر تُحدث عن أعراض مزمنة — فعندئذٍ يجب توضيح ما إذا كانت الفقرة قد ازدادت انخسافًا، أو ما إذا كانت فقرة أخرى قد انكسرت، أو ما إذا كان الألم صار يأتي من عضلات ومفاصل تعوّض التغيّر في التوازن الساكن.
متى يُنظر في إجراء عملية جراحية
تُجرى العملية على وجه السرعة عند اضطرابات عصبية ناتجة عن شظايا في القناة الشوكية، وعند كسور غير مستقرة مع تمزّق الأربطة أو إزاحة — أي في كسور الحوادث من النمطين B وC وفي الكسور الناتجة عن هشاشة العظام من النمطين OF 4 وOF 5. ويُنظر في إجراء مخطط له إذا منع الألمُ النهوضَ رغم المسكّنات المتدرّجة، أو إذا ازداد انخساف الفقرة في صور المتابعة، أو إذا تطوّر تحدّب متزايد في الظهر. وتوجز المبادئ التوجيهية DGOU/DWG هذه الاعتبارات في مقياس OF: نقاط لصورة الكسر، ولكثافة عظم منخفضة بشدة، ولانخساف إضافي، ولآلام مستمرة رغم الأدوية، ولاضطرابات عصبية، ولعدم القدرة على النهوض؛ وحسميات لحالة عامة سيئة. ودون 6 نقاط يُعالَج دون جراحة، وعند 6 نقاط كلا الأمرين ممكن، وفوق 6 نقاط يوصي المقياس بإجراء. والمقياس عون على القرار لا يحل محل الحوار — فقد سجّلت الجمعية العلمية لطب الأسرة في المبادئ التوجيهية أن التوصية بإجراء عملية لا يجوز أن تكون مرتبطة ارتباطًا ثابتًا بقيمة نقطية.
وفي مسألة ما إذا كان الإسمنت في الفقرة يفيد ضد الألم، توجد دراسات متعارضة ينبغي معرفتها. ففي دراسة FREE التي شملت 300 مريضة ومريض حسّن رأب الفقرة بالبالون جودةَ الحياة البدنية بعد شهر تحسنًا أوضح بكثير من العلاج دون إجراء (7,2 مقابل 2,0 نقطة على مقياس SF-36). وفي دراسة VERTOS II التي شملت 202 مشارك خفّض رأب الفقرة بالإسمنت — إسمنت دون بالون — الألمَ بعد شهر بمقدار 5,2 مقابل 2,7 نقطة على مقياس من عشر درجات، وهي ميزة استمرت سنة. لكن كلتا الدراستين قارنت بعلاج دون أي إجراء. أما الدراسات التي قارنت الإسمنت بإجراء صوري — وآخرها VERTOS IV — فوجدت تحسنًا متشابهًا في المجموعتين؛ ولذلك لا ترى مراجعة Cochrane لعام 2018 فائدة ذات دلالة سريرية لرأب الفقرة بالإسمنت مقارنةً بالإجراء الصوري. أما رأب الفقرة بالبالون فلا توجد حتى الآن دراسة له بإجراء صوري. ويوجز IQWiG أن العلاج قد يفيد بعض الناس بعض الشيء عند آلام شديدة جدًا، وبخاصة إذا لم يمضِ على الكسر إلا أسابيع قليلة؛ وترى المبادئ التوجيهية DGOU/DWG أفضل أثر مخفف للألم ومساعد على الحركة عند عمر كسر يتراوح بين أسبوعين وأربعة أسابيع، وتنبّه إلى أن الأدلة على إجراء مبكر محدودة.
الخيارات الجراحية
عند كسر حديث ومستقر ناتج عن هشاشة العظام لا يمكن السيطرة على ألمه، نجري رأب الفقرة بالبالون: فيُثبَّت جسم الفقرة المنخسف من الداخل بالإسمنت العظمي. وعند الكسور غير المستقرة — كسور الحوادث من النمطين B وC، والكسور الناتجة عن هشاشة العظام من النمطين OF 4 وOF 5 — نثبّت المقطع المصاب ببراغٍ وقضبان (تثبيت الفقرات بالبراغي والقضبان)، وعند العظم المسامي يمكن تثبيت البراغي إضافيًا بالإسمنت. وإذا ضغطت شظايا الكسر على الأعصاب أو النخاع الشوكي، أُزيلت في الإجراء نفسه (تخفيف الضغط). والإجراء الأكثر شيوعًا هو رأب الفقرة بالبالون:
- سير العمليةفي وضعية الانبطاح وتحت مراقبة الأشعة السينية تُدفع عبر شقين جلديين صغيرين إبرةٌ مجوّفة في كل جهة عبر قوس الفقرة إلى جسم الفقرة. ويرفع بالونٌ الفقرةَ المنخسفة قدر الإمكان ويُنشئ حيّزًا مجوّفًا يُدخَل فيه إسمنت عظمي لزج؛ ويتصلّب في غضون دقائق. ويجري الإجراء تحت التخدير العام أو التركين العميق؛ وتتوقف المدة والإقامة في المستشفى والعلاج بعده على حالتكم، وتُناقَش معكم مسبقًا.
- المخاطرأهم مضاعفة خاصة بالإجراء هي تسرّب الإسمنت من الفقرة. وهو يبقى في الغالب دون عواقب؛ ونادرًا يصل الإسمنت إلى القناة الشوكية أو إلى الأوردة، فيمكنه عندئذٍ أن يضيّق على الأعصاب أو النخاع الشوكي أو أن يسدّ أوعية، وفي الحالات القصوى بشكل مهدد للحياة. ويُضاف إلى ذلك العدوى، والنزيف، ومخاطر التخدير، وإمكانية ألّا يخف الألم أو أن يخف جزئيًا فقط. أما ما إذا كانت الفقرة المثبّتة تهيّئ لكسور الفقرات المجاورة فغير محسوم نهائيًا؛ والمؤكد أنه يجب مواصلة علاج هشاشة العظام.
- ما بعد العمليةالنهوض في يوم الإجراء أو في اليوم التالي، والمشي مرغوب فيه. ولبضعة أسابيع لا رفع للأحمال الثقيلة ولا انحناء عميق، ثم علاج طبيعي مع الاعتدال في الوقفة والتقوية. وتُظهر صورة أشعة سينية للمتابعة في وضع الوقوف ما إذا كانت الفقرة وجاراتها تبقى مستقرة. ويبدأ علاج هشاشة العظام أو يتواصل.
وعند التثبيت بالبراغي والقضبان يكون الإجراء أكبر، والإقامة في المستشفى أطول، وتسري مخاطر كل تثبيت للفقرات: سوء وضع البراغي أو ارتخاؤها — وهو أكثر شيوعًا في العظم المصاب بهشاشة العظام —، وإصابة الغشاء المحيط بالأعصاب، وعدم حدوث الالتئام العظمي، وزيادة الحمل على المقاطع المجاورة. وأيّ مزيج من الإسمنت والبراغي وتخفيف الضغط مناسب في حالتكم نناقشه قبل الإجراء.
البدائل
أهم بديل لأي إجراء هو مواصلة العلاج دون جراحة بمسكّنات ألم مكيّفة وعلاج طبيعي وصور متابعة متقاربة — وفي معظم الكسور ليس هذا هو البديل، بل هو المعيار. وإذا نُصحتم في مكان آخر برأب الفقرة بالبالون أو بتثبيت بالبراغي وكنتم غير متيقنين، يمكنكم الحصول لدينا على رأي طبي ثانٍ؛ وهذا في الإجراءات المخطط لها على العمود الفقري حق منظَّم قانونيًا.
كيف يتطور المسار
تلتئم الفقرة المكسورة عظميًا في نحو ثلاثة أشهر، لكنها تحتفظ بشكلها الجديد: فالتشوّه يبقى، ومع كل كسر إضافي يزداد تحدّب الظهر. ولذلك لا يتقرر المسار الطويل الأمد بالكسر الأول بقدر ما يتقرر بمسألة ما إذا كان سيُمنع كسر ثانٍ. وما يمكنكم فعله بأنفسكم: تدريب باسطات الظهر بشكل دائم، والمشي يوميًا، وثني الركبتين عند الرفع، وتجنّب السقوط، وعدم التدخين، والالتزام بعلاج هشاشة العظام، وقياس طول الجسم سنويًا. وألم ظهر جديد يبدأ فجأة بعد كسر سبب للتواصل معنا — فقد تكون الفقرة المجاورة.
أسئلة شائعة
هل عليّ البقاء في السرير مع كسر في الفقرة؟
لمدة قصيرة بقدر ما يلزم فقط. فعند كسر مستقر ينبغي أن تنهضوا وتمشوا في أبكر وقت ممكن مع علاج كافٍ للألم. فالراحة المطوّلة في السرير تُضعف العضلات والعظام والدورة الدموية وتجعل التعافي أصعب.
هل تعود الفقرة إلى شكلها القديم؟
لا. فالكسر يلتئم، لكن بالشكل الذي اتخذته الفقرة عند الانخساف. ورأب الفقرة بالبالون يمكنه أن يرفع الفقرة جزئيًا عند كسر حديث؛ أما فقرة منخسفة منذ أشهر فلا يعود يرفعها.
متى يكون رأب الفقرة بالبالون مفيدًا؟
إذا كان كسر حديث ناتج عن هشاشة العظام يؤلم رغم المسكّنات المتدرّجة إلى حدّ لا تستطيعون معه النهوض، أو إذا ازداد انخسافه في صور المتابعة، أو إذا لم تتحمّلوا المسكّنات اللازمة. أما في الكسور التي مضى عليها أكثر من بضعة أسابيع، وفي الآلام التي يمكن السيطرة عليها بالأدوية، فالفائدة غير مثبتة.
هل الإسمنت خطير؟
الإسمنت نفسه جيد التحمّل. والخطر يكمن في تسرّبه من الفقرة: فهو يبقى في الغالب دون عواقب، ونادرًا يصل إلى القناة الشوكية أو إلى الأوعية الدموية. والبالون يُنشئ حيّزًا مجوّفًا محدودًا ويخفض هذا الخطر مقارنةً برأب الفقرة بالإسمنت دون بالون. ونحن نناقش معكم ما يتصدّر في حالتكم.
ماذا أُحضر معي إلى الموعد الأول؟
صور الأشعة السينية والتصوير المقطعي والرنين المغناطيسي على قرص CD مع التقارير — وبخاصة الصور في وضع الوقوف والرنين المغناطيسي —، وتقرير قياس كثافة العظام إن وُجد، وقائمة أدويتكم. وكل ما عدا ذلك في صفحة موعدكم الأول.