Omur kırığı (vertebra fraktürü)

Bir omur gövdesi kırığı, kulağa kaza ve omurilik felci gibi gelir. Gerçekte omur kırıklarının çoğu ileri yaşta, kayda değer bir kaza olmadan oluşur — osteoporoz nedeniyle, günlük yüklenmelerde — ve büyük çoğunluğu ameliyatsız iyileşir. Bu sayfa üç omur kırığı türünü, bir kırığın yeni ve stabil olup olmadığını neye bakarak anladığımızı, ameliyatsız nasıl tedavi edildiğini ve bir çimento sağlamlaştırmasının ya da vidalamanın gerçekten ne zaman yardımcı olduğunu açıklar.

Tedaviye üç soru karar verir: Kırık yeni mi? Stabil mi? Ve ağrı, ayakta kalabileceğiniz kadar hafifletilebiliyor mu? Ancak bu sorulardan biri yanlış yanıtı aldığında bir girişim yaklaşır.

Bu nedir?

Omur gövdesi, bir omurun yük taşıyan ön bölümüdür. Neredeyse her zaman ezilerek kırılır: Kapak plağı çöker, ön kenar basıklaşır, dikdörtgen omurdan bir kama ya da — iki plak birden çökerse — bir “balık omur” oluşur. Farklı tedavi edildikleri için üç nedeni birbirinden ayırmak gerekir. Osteoporotik kırık en sık biçimdir: Kemik o kadar gözeneklidir ki kaldırırken, öksürürken ya da takılıp sendelerken çöker, çoğunlukla sırt omurgasından bel omurgasına geçiş bölgesinde. Travmatik kırık büyük bir kuvvetle oluşur — yüksekten düşme, trafik kazası — her yaşta görülebilir ve omurun arka bölümlerini ve bağları da yırtabilir. Patolojik kırık, bir tümör, bir metastaz ya da bir kemik iliği hastalığı omuru içeriden oyduğu için ortaya çıkar.

Osteoporotik kırıklar Almanya’da OF sınıflamasına göre ayrılır: OF 1, görünür bir biçim bozukluğu olmayan, yalnızca manyetik rezonans görüntülemede kemik ödemi olarak tanınabilen bir kırıktır; OF 2, arka kenarın katılımı olmayan ya da az olan bir biçim bozukluğu; OF 3, arka kenarın belirgin katılımı; OF 4, omur çerçevesinin kaybı ya da bir omur kollapsı; OF 5, yırtılma ya da dönme ile seyreden bir yaralanma. Kaza kırıkları AO Spine sınıflamasına göre Tip A (ezilme), B (bağların ya da kemerin yırtılması) ve C (yer değiştirme) olarak ayrılır. Her iki sisteme ortak olan asıl soru şudur: Omur gövdesinin arka kenarı işin içinde mi? Bu kenar, omurilik ile sinir köklerinin seyrettiği omurga kanalına komşudur.

Hangi şikâyetler ortaya çıkar?

Tipik olan; sırtın ortasında, yerini tam olarak gösterebildiğiniz, ayakta durmakla, yürümekle, yatarken doğrulmakla ve sırtlıksız oturmakla artan, yatınca hafifleyen ani bir ağrıdır. Bölge vurmakla duyarlıdır. Ağrı kaburgalar boyunca kuşak biçiminde öne doğru ya da — bel omurgası kırıklarında — kalçaya ve kasığa çekebilir; bu, kemikten kaynaklanan bir yayılmadır, sinir ağrısı değildir. Bacaklarda karıncalanma, uyuşukluk ya da güçsüzlük olağan bir omur kırığının parçası değildir: DGOU/DWG kılavuzuna göre kırığa bağlı nörolojik kayıplar etkilenen 100 kişiden yaklaşık 2,5’inde görülür.

Osteoporotik kırıklarda ağrı sıklıkla tümüyle yoktur ya da “sırt ağrısı” sanılır — yaklaşık üçte ikisi fark edilmeden kalır ve ancak boy kaybı, artan kamburluk ya da başka bir nedenle çekilen bir röntgen filmiyle dikkat çeker. Ölçeğin diğer ucunda ise, IQWiG’in verilerine göre etkilenen 100 kişiden yaklaşık 10’unda hastanede tedaviyi gerektirecek kadar şiddetli ağrı vardır. Bir kazadan sonra şu geçerlidir: Her şiddetli sırt ağrısı, kişi ayağa kalkmadan önce acil servise aittir.

Nedenler

Osteoporotik kırığın arkasında osteoporoz vardır — ve böylece yaş, menopoz, kortizon tedavisi, sigara, hareketsizlik, düşük kilo ve bir dizi temel hastalık. Bir ilk omur kırığı aynı zamanda yenilerinin en güçlü işaretidir: Bir kez çökmüş olan kemik, tedavi edilmezse yeniden çöker ve basıklaşmış bir omur yükü komşularına aktarır. Kaza kırıkları, yukarıdan gelen kuvvetle ya da yük altında eğilmeyle oluşur; genç kişilerde bunun için çok enerji gerekir, osteoporozu olan yaşlılarda ise ayakta dururken düşmek yeterlidir. Patolojik kırıklar bir kanser hastalığından, bir metastazdan ya da bir multipl miyelomdan kaynaklanır — bu nedenle kaza olmadan oluşan her omur kırığında tümör sorusu sorulmalı ve manyetik rezonans görüntülemeyle yanıtlanmalıdır.

Nasıl tespit edilir?

Muayenede dikensi çıkıntılara vurarak ağrılı yeri arar; bacaklarda kuvveti, duyuyu ve refleksleri ve ayrıca yürüyüş biçimini kontrol ederiz. İlk görüntü, sırt ve bel omurgasının iki düzlemde, mümkünse ayakta çekilen röntgen filmidir: Biçim bozukluğunu ve omurun yük altındaki yüksekliğini gösterir. Göstermediği şey kırığın yaşıdır — bunun için manyetik rezonans görüntüleme gerekir. Özel serilerde yeni bir kırık kemik ödemi olarak parlar, eski ve iyileşmiş bir kırık karanlık kalır. Manyetik rezonans görüntüleme aynı zamanda OF 1 tipindeki bir kırığın genel olarak tanınabildiği tek yöntemdir, fark edilmemiş başka kırıkları ortaya çıkarır ve osteoporotik kırığı tümör tutulumundan ayırır. Bilgisayarlı tomografi ise arka kenarı, kırık parçalarını ve kırığın biçimini en kesin biçimde gösterir ve sınıflamanın ve her ameliyat planlamasının temelidir.

Stabil görünen bir kırığın stabil kalıp kalmayacağını ancak seyir gösterir: Yaklaşık bir hafta sonra ayakta çekilen bir kontrol filmi, omurun çökmeye devam edip etmediğini görünür kılar. Her osteoporotik kırığa ayrıca bir kemik yoğunluğu ölçümü ve başka nedenleri dışlayan kan değerleri eşlik eder. Raporunuzdaki terimlerin ne anlama geldiğini MR raporu sayfası açıklar.

Uyarı işaretleri

Ağır bir düşme ya da kazadan sonraki bir sırt ağrısı, bacaklarda yeni bir güçsüzlük, kalça ve apış arası (perine) bölgesinde uyuşukluk ve idrar yapma veya dışkılama sırasında yeni ortaya çıkan bir bozukluk daha aynı gün içinde bir acil servise aittir. Bilinen bir osteoporoz ya da kanser hastalığında yeni ve şiddetli bir sırt ağrısını, ateşle birlikte sırt ağrısını ve yatarken de geceleri de hafiflemeyen bir ağrıyı birkaç gün içinde değerlendirtmelisiniz. Bununla ilgili daha fazlası Uyarı işaretleri sayfasında.

Konservatif tedavi

OF 1 ve OF 2 tipindeki osteoporotik kırıklarda — ve biçim bozukluğu az olduğunda OF 3’te de — DGOU/DWG kılavuzuna göre ilk tercih ameliyatsız tedavidir: yükseklik kaybı dörtte birin altında, açılanma 25 derecenin altında, sinir kaybı yok. Amacı omuru onarmak değildir — bunu hiçbir tedavi yapamaz —, ağrıyı hareket hâlinde kalabileceğiniz kadar azaltmak ve kırığın daha fazla çökmediğini izlemektir.

• Kademeli ağrı kesiciler — hafif ağrılarda iltihap giderici ilaçlar ya da metamizol, daha şiddetli ağrılarda sınırlı bir süre için opioidler de; amaç erken ayağa kalkmaktır. Doz, mümkün olur olmaz düşürülür.
• Erken ayağa kalkmak, kısa yatmak — kılavuza göre yatak istirahati çok ölçülü biçimde önerilmelidir, çünkü kas kütlesini ve kemiği azaltır, dolaşımı ve kendine yeterliliği zayıflatır. Yürümek istenen şeydir; ani eğilme, kaldırma ve dönme ilk haftalarda kaçınılması gerekenlerdir.
• Fizyoterapi — doğrulma, sırt gericilerinin ve gövde kaslarının güçlendirilmesi, kaldırma tekniği, denge. Ağrı izin verir vermez başlar ve daha sonra kendi egzersizlerinize dönüşür.
• Ortez yalnızca tek tek durumlarda — çalışmalar korsesiz tedaviye göre bir fark göstermediği için kılavuza göre destekleyici bir korse genel olarak önerilemez. Kendini onunla daha güvende hisseden ve daha az ağrısı olan kişi, birkaç hafta boyunca kasları devre dışı bırakmayan bir aktif ortez kullanabilir.
• Ayakta kontrol filmleri — kırık henüz iyileşmediği sürece, yeniden çökmeyi fark etmek için yaklaşık bir hafta sonra ve ardından birkaç haftalık aralıklarla.
• Osteoporozu tedavi etmek — kemik yoğunluğu ölçümü, kalsiyum, D vitamini, hareket ve riske göre, aile hekimliği muayenehanesinde ya da osteoloji ağırlıklı bir muayenehanede reçete edilen bir ilaç tedavisi. Kırık belirtidir, osteoporoz ise hastalıktır.

Olağan seyir: IQWiG’in verilerine göre ağrı çoğunlukla dört ilâ altı hafta içinde düzelir, kemik iyileşmesi yaklaşık üç ay sürer. Ağrı üç aydan uzun sürerse kronik şikâyetlerden söz edilir — o zaman omurun daha fazla çöküp çökmediği, başka bir omurun kırılıp kırılmadığı ya da ağrının artık değişen statiği dengeleyen kaslardan ve eklemlerden gelip gelmediği açıklığa kavuşturulmalıdır.

Ameliyat ne zaman düşünülür

Omurga kanalındaki kırık parçalarına bağlı sinir kayıplarında ve bağların yırtılması ya da yer değiştirmeyle seyreden instabil kırıklarda — Tip B ve C kaza kırıklarında ve OF 4 ile OF 5 tipindeki osteoporotik kırıklarda — acil olarak ameliyat edilir. Planlanabilir bir girişim; ağrı, kademeli ağrı kesicilere rağmen ayağa kalkmayı engelliyorsa, omur kontrol filmlerinde çökmeye devam ediyorsa ya da artan bir kamburluk gelişiyorsa düşünülür. DGOU/DWG kılavuzu bu bakış açılarını OF skorunda toplar: kırığın biçimi, belirgin biçimde azalmış bir kemik yoğunluğu, yeniden çökme, ilaçlara rağmen süren ağrılar, sinir kayıpları ve ayağa kalkamama için puanlar; kötü bir genel durum için puan düşürülmesi. 6 puanın altında ameliyatsız tedavi edilir, 6 puanda her ikisi de mümkündür, 6 puanın üzerinde skor bir girişim önerir. Skor, görüşmenin yerini tutmayan bir karar yardımcısıdır — aile hekimliği uzmanlık derneği, kılavuzda bir ameliyat önerisinin bir puan değerine sıkı sıkıya bağlanamayacağını kayda geçirmiştir.

Omurdaki çimentonun ağrıya karşı yardımcı olup olmadığı sorusunda, bilinmesi gereken çelişkili çalışmalar vardır. 300 hastanın katıldığı FREE çalışmasında balon kifoplasti, bedensel yaşam kalitesini bir ay sonra girişimsiz tedaviye göre belirgin biçimde daha fazla iyileştirdi (SF-36 ölçeğinde 7,2’ye karşı 2,0 puan). 202 katılımcılı VERTOS II çalışmasında vertebroplasti — balonsuz çimento — ağrıyı bir ay sonra onluk bir ölçekte 5,2’ye karşı 2,7 puan azalttı; bu üstünlük bir yıl sürdü. Ancak her iki çalışma da hiçbir girişim içermeyen bir tedaviyle karşılaştırma yaptı. Çimentoyu bir sahte işlemle karşılaştıran çalışmalar — en son VERTOS IV — her iki grupta benzer bir düzelme buldu; bu nedenle 2018 tarihli bir Cochrane derlemesi, vertebroplastinin sahte işleme göre klinik olarak anlamlı bir yararını görmemektedir. Balon kifoplasti için sahte işlemli bir çalışma şimdiye dek yoktur. IQWiG, tedavinin çok şiddetli ağrılarda bazı kişilere bir ölçüde yardımcı olabileceğini, özellikle de kırık henüz birkaç haftalıkken, diye özetler; DGOU/DWG kılavuzu en iyi ağrı azaltıcı ve hareketlendirici etkiyi iki ilâ dört haftalık bir kırık yaşında görür ve erken bir girişim için kanıtların sınırlı olduğuna dikkat çeker.

Cerrahi seçenekler

Ağrısı denetlenemeyen, yeni ve stabil bir osteoporotik kırıkta kifoplastiyi biz uyguluyoruz: Çökmüş omur gövdesi içeriden kemik çimentosuyla sağlamlaştırılır. İnstabil kırıklarda — Tip B ve C kaza kırıkları, OF 4 ve OF 5 tipindeki osteoporotik kırıklar — etkilenen segmenti vida ve çubuklarla sabitleriz (vida-çubuk spondilodezi); gözenekli kemikte vidalar ek olarak çimentoyla sabitlenebilir. Kırık parçaları sinirlere ya da omuriliğe bası yapıyorsa aynı girişimde çıkarılırlar (dekompresyon). En sık yapılan girişim kifoplastidir:

1. SüreçYüzüstü pozisyonda, röntgen kontrolü altında iki küçük cilt kesisinden omur kemeri üzerinden omur gövdesine birer içi boş iğne ilerletilir. Bir balon, çökmüş omuru olabildiğince yükseltir ve içine koyu kıvamlı kemik çimentosunun verildiği bir boşluk oluşturur; çimento dakikalar içinde sertleşir. Girişim genel anestezi ya da derin sedasyon altında yapılır; süre, hastanede kalış ve sonraki tedavi sizin durumunuza bağlıdır ve önceden sizinle konuşulur.
2. RisklerGirişime özgü en önemli komplikasyon, çimentonun omurdan dışarı sızmasıdır. Çoğunlukla sonuçsuz kalır; nadiren çimento omurga kanalına ya da damarlara ulaşır ve o zaman sinirlere veya omuriliğe bası yapabilir ya da damarları tıkayabilir, uç durumda yaşamı tehdit edecek biçimde. Buna enfeksiyon, kanama, anestezi riskleri ve ağrının hiç ya da yalnızca kısmen hafifleme olasılığı eklenir. Sağlamlaştırılmış omurun komşu omurlarda kırıkları kolaylaştırıp kolaylaştırmadığı kesin olarak açıklığa kavuşmuş değildir; kesin olan, osteoporozun tedavisinin sürdürülmesi gerektiğidir.
3. Sonraki tedaviGirişimin yapıldığı gün ya da ertesi gün ayağa kalkılır, yürümek istenen şeydir. Birkaç hafta boyunca ağır kaldırılmaz ve derin öne eğilme yapılmaz, ardından doğrulma ve güçlendirme içeren fizyoterapi. Ayakta çekilen bir röntgen kontrolü, omurun ve komşularının stabil kalıp kalmadığını gösterir. Osteoporoz tedavisi başlar ya da sürdürülür.

Vida ve çubuklarla bir sabitlemede girişim daha büyük, hastanede kalış daha uzundur ve her füzyonun riskleri geçerlidir: vidaların yanlış konumda olması ya da gevşemesi — osteoporotik kemikte daha sık —, sinir zarının yaralanması, kemik iyileşmesinin gerçekleşmemesi, komşu segmentlerin daha fazla yüklenmesi. Sizin durumunuzda çimento, vida ve rahatlatmadan oluşan hangi birleşimin anlamlı olduğunu girişimden önce konuşuruz.

Alternatifler

Her girişimin en önemli alternatifi; uyarlanmış ağrı kesiciler, fizyoterapi ve sık aralıklı kontrol filmleriyle ameliyatsız tedaviyi sürdürmektir — kırıkların çoğunda bu, alternatif değil, standarttır. Başka bir yerde size kifoplasti ya da vidalama önerildiyse ve tereddütteyseniz bizden bir ikinci görüş alabilirsiniz; omurgadaki planlanabilir girişimler için bu, yasayla düzenlenmiş bir haktır.

Sonrası nasıl ilerler

Kırılmış bir omur yaklaşık üç ayda kemik olarak iyileşir, ancak yeni biçimini korur: Biçim bozukluğu kalır ve her yeni kırıkla kamburluk artar. Bu nedenle uzun vadeli seyir, ilk kırıktan çok, ikincisinin önlenip önlenmediği sorusunda belirlenir. Kendiniz neler yapabilirsiniz: sırt gericilerini kalıcı olarak çalıştırın, her gün yürüyün, kaldırırken dizlerinizi kırın, düşmelerden kaçının, osteoporoz tedavisine uyun ve boyunuzu yılda bir ölçün. Bir kırıktan sonra yeni, aniden başlayan bir sırt ağrısı başvurmanız için bir nedendir — komşu omur olabilir.

Sık sorulan sorular

Omur kırığında yatakta kalmam gerekir mi?

Yalnızca gerektiği kadar kısa. Stabil bir kırıkta, yeterli bir ağrı tedavisiyle olabildiğince erken ayağa kalkmalı ve yürümelisiniz. Uzun süreli yatak istirahati kasları, kemiği ve dolaşımı zayıflatır ve toparlanmayı zorlaştırır.

Omur yeniden eski biçimine kavuşur mu?

Hayır. Kırık iyileşir, ancak omurun çökerken aldığı biçimde. Kifoplasti, yeni bir kırıkta omuru kısmen yükseltebilir; aylardır çökmüş bir omuru artık yükseltmez.

Kifoplasti ne zaman anlamlıdır?

Yeni bir osteoporotik kırık, kademeli ağrı kesicilere rağmen ayağa kalkamayacağınız kadar ağrıtıyorsa, kontrol filmlerinde çökmeye devam ediyorsa ya da gerekli ağrı kesicileri tolere edemiyorsanız. Birkaç haftadan eski kırıklarda ve ilaçlarla denetlenebilen ağrılarda yararı kanıtlanmış değildir.

Çimento tehlikeli mi?

Çimentonun kendisi iyi tolere edilir. Risk, omurdan dışarı sızmasındadır: Çoğunlukla sonuçsuz kalır, nadiren omurga kanalına ya da kan damarlarına ulaşır. Balon, sınırları belirli bir boşluk oluşturur ve bu riski balonsuz vertebroplastiye göre azaltır. Sizin durumunuzda neyin ön planda olduğunu sizinle konuşuruz.

İlk randevuya ne getirmeliyim?

Röntgen, BT ve MR görüntülerini raporlarıyla birlikte CD’de — özellikle ayakta çekilmiş filmleri ve manyetik rezonans görüntülemeyi —, varsa bir kemik yoğunluğu ölçümünün raporunu ve ilaç listenizi. Diğer her şey İlk randevunuz sayfasında yer alır.