Füzyon (spondilodez) ve kafes

Spondilodez bir füzyon, yani sabitlemedir: İki ya da daha fazla omur, kemik olarak kaynaşacak ve birbirine göre artık hareket etmeyecek biçimde birleştirilir. Bunun için tek tek ya da birlikte kullanılan iki yapı taşı vardır — omurları arkadan tutan vidalar ile çubuklar ve çıkarılan diskin yerine yüksekliği koruyup kemikle kaynaşan, plastik ya da titanyumdan bir ara parça olan kafes (cage). Boyun omurgasında kafesleri önden ve arkadan yerleştiriyoruz, bel omurgasında kafesli ya da kafessiz vida-çubuk sistemleri kullanıyoruz; küçük omur eklemlerinin stabilize edilmesi ve sakroiliak eklemin vidalanması da uyguladığımız girişimler arasındadır.

Bir füzyon, instabiliteye verilen yanıttır — görüntüdeki yıpranmaya ya da tek başına sırt ağrısına değil. İnstabilite ne kadar açık biçimde kanıtlanmışsa, yarar da o kadar açıktır.

Spondilodez kimler için uygundur?

Bu girişim kural değil, istisnadır. Omurga şikâyetlerinin çoğu füzyon gerektirmez ve omurga ameliyatlarının çoğu füzyonsuz yapılır. Füzyon, açıkça sınırlanmış durumlarda düşünülür:

• İnstabilite ile seyreden bel kayması — bir omurun altındakine göre kaydığı kanıtlanmışsa, sinirler sıkışmışsa ve ameliyatsız tedavi yetmiyorsa. Daha fazlası Bel kayması sayfasında.
• Boyun omurgası — kök ya da omurilik basısıyla seyreden bir disk fıtığında ya da bir darlıkta, diskin önden çıkarılması gerekiyorsa; boşluğu o zaman kafes doldurur. Bir miyelopatide amaç, omuriliği rahatlatmak ve boyun omurgasını stabil tutmaktır.
• İleri derecede instabil omur gövdeleri — örneğin taşıyıcı yapıyı bozmuş bir kırıktan sonra.
• Küçük omur eklemleri ve sakroiliak eklem — yalnızca eklemin hedefli uyuşturmalarla ağrı kaynağı olduğu kesinleştiyse ve diğer her şey tüketildiyse. Bunun için nelerin geçerli olması gerektiği Faset eklem artrozu ve Sakroiliak eklem sendromu sayfalarında yer alır.

İnstabilite olmadan „disk yıpranması“na bağlı sırt ağrısının tedavisi olarak füzyon uygun değildir. IQWiG, 450’den biraz fazla katılımcılı üç çalışmayı değerlendirmiştir: Bunlar, füzyon ameliyatının multimodal ağrı tedavisine göre bir üstünlüğünü göstermemiştir. Bel kayması olmayan bir omurga kanalı darlığında da füzyonun rahatlatmaya eklenmesi endike değildir.

Tam olarak ne oluyor?

Tüm girişimler genel anestezi altında yapılır; implantların konumu ameliyat sırasında röntgenle kontrol edilir. Hangi girişin uygun olduğu, instabilitenin yerine ve nedenine bağlıdır.

1. Bel omurgası: vidalar ve çubuklarSırttaki birkaç küçük kesiden, ilgili iki omura vidalar yerleştirilir ve çubuklarla birleştirilir. Sıkışmış sinirler bu sırada mikroskop altında rahatlatılır. Segment özellikle instabilse buna ek olarak disk çıkarılır ve omurların önden de kaynaşması için ara boşluğa kemik materyali içeren bir kafes yerleştirilir.
2. Boyun omurgasında önden giriş: kafesBoynun ön yüzünde kısa bir cilt kesisi; giriş, kaslar kesilmeden şahdamarı ile yemek borusu arasından ilerler. Disk çıkarılır, sinir kökü ve omurilik mikroskop altında rahatlatılır, kafes disk aralığına yerleştirilir, gerekirse küçük bir plakla desteklenir. Cilt ince yapışkan bantlarla kapatılır.
3. Boyun omurgasında arkadan giriş: eklemlere küçük kafeslerEnseden yapılan kısa bir kesiyle küçük omur eklemleri ortaya konur ve her iki tarafa, segmenti açan ve hareketsizleştiren küçük kafesler yerleştirilir.
4. Bel omurgasının küçük omur eklemleriKüçük bir kesiyle her iki taraftaki eklemler ortaya konur ve kama biçimli implantlarla (wedge) stabilize edilir.
5. Sakroiliak eklemLeğenin yan tarafındaki küçük bir kesiden, röntgen kontrolü altında eklemin içinden geçen iki ila üç vida yerleştirilir.

İmplantlar, kemik omurları birleştirene kadar onları tutar. Bu aylar sürer ve röntgen filmleriyle kontrol edilir. Uygun bulgularda vidalar küçük yan cilt kesilerinden de yerleştirilebilir; bunun tek tek vakalarda üstünlük sağlayıp sağlamadığı bulguya bağlıdır.

Spondilodez neyi sağlayabilir — neyi sağlayamaz

Darlık ve bel kaymasında en önemli soru şudur: Rahatlatma yeterli mi, yoksa buna füzyon da gerekli mi? Üç büyük randomize çalışma bu soruyu incelemiş, yanıtları tam olarak örtüşmemiştir. 247 hastayla — bel kayması olan ve olmayan — yapılan İsveç çalışmasında günlük yaşamdaki kısıtlılık iki yıl sonra aynıydı (0 ile 100 arasındaki bir ölçekte 27’ye karşı 24 puan), beş yıl sonra da öyle; ortalama altı buçuk yıl içinde her iki grupta da yaklaşık her beş kişiden biri yeniden ameliyat edildi. Bel kayması olan, 260’ın biraz üzerinde hastayla yapılan Norveç çalışması yalnızca rahatlatmayı eşdeğer bulmuştur: 100 kişiden 71’i ile 100 kişiden 73’ü en az yüzde 30’luk bir düzelmeye ulaşmıştır; yeniden ameliyat edilenler 100’de 12,5’e karşı 9,1’dir. Buna karşılık 66 katılımcılı daha küçük bir Amerikan çalışması, füzyonun bedensel yaşam kalitesinde bir üstünlüğünü ve belirgin biçimde daha az yeniden ameliyatı — 100’de 14’e karşı 34 — görmüş, ancak daha fazla kan kaybı ve daha uzun hastane kalışları saptamıştır.

Bunun toplamı şudur: Stabil bir bel kaymasında rahatlatma çoğunlukla yeterlidir; füzyon, kanıtlanmış instabilite için ve yalnızca rahatlatmanın tutmadığı durumlar için bir yedektir. Ameliyatsız tedaviyle karşılaştırıldığında SPORT çalışması, dejeneratif bel kaymasında gerçekte uygulanan tedaviye göre yapılan değerlendirmede iki yıl boyunca ağrı ve işlev için belirgin biçimde daha iyi değerler göstermiştir — atandıkları grubu değiştirenlerin çok olduğu çekincesiyle. Boyun omurgasında, kökün ya da omuriliğin rahatlatılması gerektiğinde diskin önden çıkarılıp kafes yerleştirilmesi onlarca yıldır standart yöntemdir.

Füzyonun sağlamadıkları: Kaymış bir omuru eski yerine tam olarak geri çekmez — bu çoğunlukla ne gereklidir ne de anlamlı —, her sırt ağrısını ortadan kaldırmaz ve komşu seviyeleri korumaz; tam tersine.

Riskler ve yan etkiler

Her ameliyatta olduğu gibi enfeksiyon, kanama, tromboz ve anestezi riskleri. Bel omurgasında girişime özgü olanlar: sinir zarının (dura) yaralanması ve beyin-omurilik sıvısı sızıntısı; seyrek olarak duyu bozukluğu ya da güçsüzlükle seyreden bir sinir kökü hasarı; vidaların yanlış konumlanması ya da sonradan gevşemesi; kemik bağlantısının oluşmaması (psödoartroz) ile süregelen şikâyetler ve yeni bir girişim olasılığı. Uzun vadede komşu segment daha fazla zorlanır ve daha hızlı yıpranabilir. Boyun omurgasında önden girişte: çoğunlukla geçici olan yutma güçlüğü ve ses kısıklığı, seyrek olarak kalıcı bir ses teli güçsüzlüğü; çok seyrek olarak yemek borusunun ya da damarların yaralanması; boyunda solunum sıkıntısı yaratan ve hemen tedavi edilmesi gereken bir kanama; kafesin yer değiştirmesi ya da çökmesi; sinir kökü ya da omurilik hasarı — çok seyrek, ancak ağır.

Sayılarla: IQWiG’in değerlendirmesine göre bir darlık nedeniyle yapılan füzyondan sonra ameliyat edilen 100 kişiden 9 ila 10’u bir komplikasyon nedeniyle hastaneye yatmak zorunda kalmıştır; 100 kişiden 3 ila 4’ünde bu komplikasyon yaşamı tehdit ediciydi. Disk yıpranması nedeniyle yapılan bir füzyondan sonra 100 kişiden 16’sında bir komplikasyon görülmüş, 100 kişiden 6 ila 8’i iki yıl içinde implantlarla ilgili sorunlar nedeniyle yeniden ameliyat edilmiştir. Bir Cochrane değerlendirmesinde füzyonlu ameliyat, yalnızca rahatlatmaya göre ortalama iki saate yakın daha uzun sürmüş ve yaklaşık yarım litre daha fazla kan kaybıyla seyretmiştir. Boyun omurgasında önden yapılan bir füzyondan sonra, 374 hastanın uzun süreli izlendiği bir çalışmada her yıl 100 kişiden yaklaşık 3’ünde komşu bir seviyede yeni şikâyetler gelişmiştir; on yıl sonra yaklaşık her dört kişiden biri etkilenmişti. Bunlardan hangilerinin sizin durumunuzda ön planda olduğunu girişimden önce konuşuruz.

Öncesi ve sonrası

Girişimden önce: MR ve muayenenin yanında karar çoğu zaman, bir instabiliteyi görünür kılan ayakta ve öne-geriye eğilerek çekilmiş röntgen filmlerini, bazen de vidaların planlanması için bir bilgisayarlı tomografiyi gerektirir; raporunuzdaki terimleri MR raporu sayfası açıklar. Osteoporoz kuşkusunda kemik yoğunluğu ölçümü anlamlıdır, çünkü vidalar yumuşak kemikte daha kötü tutunur. Sigara kemik iyileşmesini kötüleştirir; bırakabilen kişi bunu ameliyattan önce yapmalıdır. İlk haftalarda size kimin destek olacağını ve bir rehabilitasyon başvurusu yapılıp yapılmayacağını önceden netleştirin.

Girişimden sonra: Ameliyattan sonraki gün ayağa kalkılır, yürümek istenir. İsveç çalışmasında füzyondan sonra hastanede kalış ortalama yaklaşık yedi gün, yalnızca rahatlatmadan sonra yaklaşık dört gündü. Birkaç hafta boyunca ağır kaldırma, yük altında dönme ve derin öne eğilme yok; boyun omurgasında ani baş hareketleri yapılmaz, sert bir boyunluk çoğunlukla gerekmez. Fizyoterapi yara iyileştikten sonra başlar; önce yürüme ve duruş eğitimiyle, daha sonra güçlendirmeyle. Kemik kaynaması aylar sürer ve röntgen filmleriyle kontrol edilir; o zamana kadar yüklenme ölçülü tutulur. Bel omurgası füzyonundan sonra bir rehabilitasyon süreci sıklıkla anlamlıdır. Ne kadar süre çalışamayacağınız yaptığınız işe bağlıdır.

Alternatifler

İlk alternatif ameliyatsız tedavidir — hareket, fizyoterapi, sınırlı bir süre için ağrı kesiciler, hedefli enjeksiyonlar —, çünkü bir bel kayması da yıllar boyunca stabil kalabilir. İkincisi, stabil bir segmentte çoğunlukla yeterli olan ve bizim de uyguladığımız füzyonsuz rahatlatmadır. Açık bir nedeni olmayan, aylarca süren ağrılarda multimodal ağrı tedavisi gündeme gelebilir. Kafes yerine hareketi koruyan bir disk protezi uygun bulgularda söz konusu olabilir; IQWiG, yerleştirilmesinden sonraki yıllarda 100 kişiden 10 ila 20’sinin yeniden ameliyat edildiğini bildirmektedir ve bu protez yalnızca komşu yapılar yıpranmamışsa uygundur. Füzyon, yasal sigortalıların açıkça ikinci görüş alma hakkına sahip olduğu girişimler arasındadır.

Sık sorulan sorular

Sırtım sonrasında sertleşir mi?

Sabitlenen tek bir segment toplam hareketliliğe yalnızca küçük bir katkı sağlar; geri kalan segmentler ve kalçalar bu görevi üstlenir. Çoğu kişi günlük yaşamda, derin öne eğilme ya da dönme dışında bir fark fark etmez. Ne kadar çok segment sabitlenirse, bu o kadar hissedilir hâle gelir.

Vidalar ve kafes vücutta sürekli kalır mı?

Kural olarak evet. Kemik omurları birleştirdikten sonra implantlar artık yük taşımaz, ancak bir rahatsızlık da vermez. Yalnızca şikâyet yapıyorlarsa ya da gevşedilerse çıkarılır. Size bir implant kartı verilir.

Kemik ne zaman kaynar?

Bu aylar sürer ve kişiden kişiye değişir. Norveç çalışmasında kemik bağlantısı iki yıl sonra 100 kişiden 86’sında kesin olarak gösterilebilmiştir. Sigara, osteoporoz ve belirli ilaçlar iyileşmeyi geciktirir. Röntgen kontrolleri süreci gösterir.

Boyun omurgasında neden neredeyse her zaman bir kafes yerleştiriliyor?

Çünkü önden girişte, köke ve omuriliğe ulaşmak için diskin tümüyle çıkarılması gerekir. Kafes, omurlar kaynaşana kadar ara boşluğun yüksekliğini ve böylece sinir çıkış deliklerinin genişliğini korur. Kafes olmasaydı segment çökerdi.

İmplantlarla MR çektirebilir miyim?

Titanyumdan yapılan modern implantlar kural olarak MR’a uygundur; buna ilişkin bilgiler, her incelemeye yanınızda götürmeniz gereken implant kartında yer alır. Metalin hemen yakınında görüntü kalitesi sınırlıdır.

Komşu seviyelerde ne olur?

Sabitlenen segmentin hareketini üstlenir ve daha fazla zorlanırlar. Yıllar içinde oradaki yıpranma daha hızlı ilerleyebilir; ameliyat edilenlerin bir bölümü bu nedenle sonradan yeni bir girişime ihtiyaç duyar. Güçlü gövde kasları ve sırt dostu bir günlük yaşam en iyi korumadır.

Başka bir yerde size füzyon önerildiyse bizden ikinci görüş alabilirsiniz. Görüntülerinize bakar, sizi muayene eder ve instabiliteyi kanıtlanmış, füzyonu endike bulup bulmadığımızı — ya da yalnızca rahatlatmanın veya beklemenin daha iyi bir yol olup olmadığını — açıkça söyleriz. Neleri yanınızda getirmeniz gerektiği İlk randevunuz sayfasında yer alır.