Spondylodese und Cage-Implantation

Eine Spondylodese ist eine Versteifung: Zwei oder mehr Wirbel werden so verbunden, dass sie knöchern zusammenwachsen und sich nicht mehr gegeneinander bewegen. Dafür gibt es zwei Bausteine, die einzeln oder kombiniert eingesetzt werden — Schrauben und Stäbe, die die Wirbel von hinten halten, und ein Cage, ein Platzhalter aus Kunststoff oder Titan, der anstelle der entfernten Bandscheibe die Höhe hält und mit Knochen einwächst. An der Halswirbelsäule setzen wir Cages von vorn und von hinten ein, an der Lendenwirbelsäule Schrauben-Stab-Systeme mit oder ohne Cage; auch die Stabilisierung der kleinen Wirbelgelenke und die Verschraubung des Kreuz-Darmbein-Gelenks gehören zu den Eingriffen, die wir durchführen.

Eine Versteifung ist die Antwort auf Instabilität — nicht auf Verschleiß im Bild und nicht auf Rückenschmerz allein. Je klarer die Instabilität nachgewiesen ist, desto klarer ist der Nutzen.

Für wen kommt die Spondylodese infrage?

Der Eingriff ist die Ausnahme, nicht die Regel. Die meisten Beschwerden der Wirbelsäule brauchen keine Versteifung, und die meisten Operationen an der Wirbelsäule kommen ohne sie aus. Erwogen wird sie in klar umrissenen Situationen:

• Wirbelgleiten mit Instabilität — wenn ein Wirbel nachweislich gegenüber dem darunterliegenden wandert, Nerven eingeengt sind und die Behandlung ohne Operation nicht reicht. Mehr dazu auf der Seite Wirbelgleiten.
• Halswirbelsäule — beim Bandscheibenvorfall oder einer Enge mit Wurzel- oder Rückenmarkskompression, wenn die Bandscheibe von vorn entfernt werden muss; der Cage füllt dann den Raum. Bei einer Myelopathie geht es darum, das Rückenmark zu entlasten und die Halswirbelsäule stabil zu halten.
• Hochgradig instabile Wirbelkörper — etwa nach einem Bruch, der die tragende Struktur zerstört hat.
• Kleine Wirbelgelenke und Kreuz-Darmbein-Gelenk — nur, wenn das Gelenk durch gezielte Betäubungen als Schmerzquelle gesichert ist und alles andere ausgeschöpft wurde. Was dafür gelten muss, steht auf den Seiten Facettengelenksarthrose und ISG-Syndrom.

Nicht geeignet ist die Versteifung als Behandlung von Rückenschmerz bei „Bandscheibenverschleiß“ ohne Instabilität. Das IQWiG hat drei Studien mit gut 450 Teilnehmenden ausgewertet: Sie zeigten keinen Vorteil einer Versteifungsoperation gegenüber einer multimodalen Schmerztherapie. Auch bei einer Spinalkanalstenose ohne Wirbelgleiten ist die Versteifung als Zugabe zur Entlastung nicht angezeigt.

Was passiert genau?

Alle Eingriffe finden in Vollnarkose statt; die Lage der Implantate wird während der Operation mit Röntgen kontrolliert. Welcher Zugang passt, hängt von Ort und Ursache der Instabilität ab.

1. Lendenwirbelsäule: Schrauben und StäbeÜber mehrere kleine Schnitte am Rücken werden in die beiden beteiligten Wirbel Schrauben eingebracht und mit Stäben verbunden. Die eingeengten Nerven werden dabei unter dem Mikroskop entlastet. Ist das Segment besonders instabil, wird zusätzlich die Bandscheibe entfernt und ein Cage mit Knochenmaterial in den Zwischenraum gesetzt, damit die Wirbel auch von vorn zusammenwachsen.
2. Halswirbelsäule von vorn: CageEin kurzer Hautschnitt an der Vorderseite des Halses; der Zugang verläuft zwischen Halsschlagader und Speiseröhre, ohne Muskeln zu durchtrennen. Die Bandscheibe wird entfernt, Nervenwurzel und Rückenmark werden unter dem Mikroskop entlastet, der Cage wird in das Bandscheibenfach eingesetzt, bei Bedarf mit einer kleinen Platte gesichert. Die Haut wird mit schmalen Klebestreifen verschlossen.
3. Halswirbelsäule von hinten: kleine Cages in den GelenkenÜber einen kurzen Schnitt im Nacken werden die kleinen Wirbelgelenke dargestellt und auf beiden Seiten kleine Cages eingebracht, die das Segment aufspreizen und ruhigstellen.
4. Kleine Wirbelgelenke der LendenwirbelsäuleÜber einen kleinen Schnitt werden die Gelenke beider Seiten dargestellt und mit keilförmigen Implantaten (Wedges) stabilisiert.
5. Kreuz-Darmbein-GelenkÜber einen kleinen Schnitt seitlich am Becken werden unter Röntgenkontrolle zwei bis drei Schrauben durch das Gelenk eingebracht.

Die Implantate halten die Wirbel, bis der Knochen sie verbindet. Das dauert Monate und wird mit Röntgenaufnahmen kontrolliert. Bei geeigneten Befunden können Schrauben auch über kleine seitliche Hautschnitte eingebracht werden; ob das im Einzelfall Vorteile hat, hängt vom Befund ab.

Was die Spondylodese leisten kann — und was nicht

Die wichtigste Frage bei Stenose und Wirbelgleiten lautet: Reicht die Entlastung, oder braucht es die Versteifung dazu? Drei große randomisierte Studien haben sie untersucht, mit nicht ganz einheitlicher Antwort. In der schwedischen Studie mit 247 Patientinnen und Patienten — mit und ohne Wirbelgleiten — war die Einschränkung im Alltag nach zwei Jahren gleich (27 gegenüber 24 Punkten auf einer Skala von 0 bis 100), ebenso nach fünf Jahren; innerhalb von durchschnittlich sechseinhalb Jahren wurde in beiden Gruppen bei etwa jedem Fünften erneut operiert. Die norwegische Studie mit gut 260 Patientinnen und Patienten mit Wirbelgleiten fand die alleinige Entlastung gleichwertig: 71 von 100 gegenüber 73 von 100 erreichten eine Besserung um mindestens 30 Prozent; erneut operiert wurden 12,5 gegenüber 9,1 von 100. Eine kleinere amerikanische Studie mit 66 Teilnehmenden sah dagegen einen Vorteil der Versteifung in der körperlichen Lebensqualität und deutlich weniger erneute Operationen — 14 gegenüber 34 von 100 —, aber mehr Blutverlust und längere Aufenthalte.

Die Summe daraus: Bei stabilem Wirbelgleiten reicht die Entlastung meist aus; die Versteifung ist die Reserve für nachgewiesene Instabilität und für die Fälle, in denen die Entlastung allein nicht hielt. Gegenüber der Behandlung ohne Operation zeigte die SPORT-Studie beim degenerativen Wirbelgleiten in der Auswertung nach tatsächlicher Behandlung deutlich bessere Werte für Schmerz und Funktion über zwei Jahre — mit dem Vorbehalt, dass viele Zugeteilte die Gruppe gewechselt hatten. An der Halswirbelsäule ist die Entfernung der Bandscheibe von vorn mit Cage seit Jahrzehnten das Standardverfahren, wenn die Wurzel oder das Rückenmark entlastet werden muss.

Was die Versteifung nicht leistet: Sie zieht einen gewanderten Wirbel nicht vollständig an seinen alten Platz — das ist meist weder nötig noch sinnvoll —, sie beseitigt nicht jeden Rückenschmerz, und sie schützt die Nachbaretagen nicht; im Gegenteil.

Risiken und Nebenwirkungen

Wie bei jeder Operation Infektion, Nachblutung, Thrombose und Narkoserisiken. Eingriffsspezifisch an der Lendenwirbelsäule: eine Verletzung der Nervenhaut mit Austritt von Nervenwasser, selten eine Schädigung einer Nervenwurzel mit Gefühlsstörung oder Schwäche, eine Fehllage oder spätere Lockerung von Schrauben, ein Ausbleiben der knöchernen Verbindung (Pseudarthrose) mit anhaltenden Beschwerden und der Möglichkeit eines weiteren Eingriffs. Langfristig wird das Nachbarsegment stärker belastet und kann schneller verschleißen. An der Halswirbelsäule beim Zugang von vorn: Schluckbeschwerden und Heiserkeit, die meist vorübergehen, selten eine dauerhafte Stimmbandschwäche; sehr selten eine Verletzung von Speiseröhre oder Gefäßen; eine Nachblutung am Hals mit Atemnot, die sofort behandelt werden muss; eine Verschiebung oder ein Einsinken des Cages; eine Schädigung von Nervenwurzel oder Rückenmark — sehr selten, aber schwerwiegend.

In Zahlen: Nach einer Versteifung wegen einer Stenose mussten nach Auswertung des IQWiG 9 bis 10 von 100 Operierten wegen einer Komplikation ins Krankenhaus, bei 3 bis 4 von 100 war sie lebensbedrohlich; nach einer Versteifung wegen Bandscheibenverschleiß kam es bei 16 von 100 zu einer Komplikation, und 6 bis 8 von 100 wurden innerhalb von zwei Jahren wegen Problemen mit den Implantaten erneut operiert. In einer Cochrane-Analyse dauerte die Operation mit Versteifung im Mittel knapp zwei Stunden länger und ging mit etwa einem halben Liter mehr Blutverlust einher als die Entlastung allein. Nach einer Versteifung der Halswirbelsäule von vorn entwickelten in einer Langzeitbeobachtung von 374 Patientinnen und Patienten jedes Jahr etwa 3 von 100 neue Beschwerden an einer Nachbaretage; nach zehn Jahren war etwa jeder Vierte betroffen. Was davon in Ihrer Situation im Vordergrund steht, besprechen wir vor dem Eingriff.

Vorher und nachher

Vor dem Eingriff: Neben MRT und Untersuchung braucht die Entscheidung oft Röntgenaufnahmen im Stehen und in Beugung und Streckung, die eine Instabilität sichtbar machen, manchmal eine Computertomografie für die Planung der Schrauben; die Begriffe in Ihrem Befund erklärt die Seite zum MRT-Befund. Bei Verdacht auf Osteoporose ist eine Knochendichtemessung sinnvoll, weil Schrauben in weichem Knochen schlechter halten. Rauchen verschlechtert die Knochenheilung; wer aufhören kann, sollte es vor der Operation tun. Klären Sie vorher, wer Sie in den ersten Wochen unterstützt, und ob eine Anschlussrehabilitation beantragt wird.

Nach dem Eingriff: Aufstehen am Tag nach der Operation, Gehen ist erwünscht. In der schwedischen Studie lag der Aufenthalt nach Versteifung im Mittel bei etwa sieben Tagen, nach alleiniger Entlastung bei etwa vier. Für einige Wochen kein schweres Heben, kein Drehen unter Last, kein tiefes Bücken; an der Halswirbelsäule keine ruckartigen Kopfbewegungen, eine starre Halskrause ist meist nicht nötig. Physiotherapie beginnt nach der Wundheilung, zunächst mit Gehen und Haltungsschulung, später mit Kräftigung. Die knöcherne Verwachsung braucht Monate und wird mit Röntgenaufnahmen kontrolliert; bis dahin bleibt die Belastung dosiert. Eine Anschlussrehabilitation ist nach einer Versteifung der Lendenwirbelsäule häufig sinnvoll. Wie lange Sie arbeitsunfähig sind, hängt von Ihrer Tätigkeit ab.

Alternativen

Die erste Alternative ist die Behandlung ohne Operation — Bewegung, Physiotherapie, Schmerzmittel für begrenzte Zeit, gezielte Injektionen —, weil auch ein Wirbelgleiten über Jahre stabil bleiben kann. Die zweite ist die Entlastung ohne Versteifung, die bei stabilem Segment meist ausreicht und die wir ebenfalls anbieten. Bei Schmerzen über Monate ohne klare Ursache kann eine multimodale Schmerztherapie in Betracht kommen. Eine bewegungserhaltende Bandscheibenprothese anstelle eines Cages kann bei passendem Befund in Betracht kommen; das IQWiG berichtet, dass in den Jahren nach dem Einsetzen 10 bis 20 von 100 erneut operiert werden, und sie eignet sich nur, wenn die Nachbarstrukturen nicht verschlissen sind. Eine Versteifung gehört zu den Eingriffen, für die gesetzlich Versicherte ausdrücklich Anspruch auf eine Zweitmeinung haben.

Häufige Fragen

Wird mein Rücken danach steif?

Ein einzelnes versteiftes Segment trägt nur einen kleinen Teil zur Gesamtbeweglichkeit bei; die übrigen Segmente und die Hüften übernehmen. Die meisten Menschen bemerken im Alltag keinen Unterschied, außer beim tiefen Bücken oder Drehen. Je mehr Segmente versteift werden, desto spürbarer wird es.

Bleiben Schrauben und Cage für immer im Körper?

In der Regel ja. Sobald der Knochen die Wirbel verbunden hat, tragen die Implantate keine Last mehr, stören aber auch nicht. Entfernt werden sie nur, wenn sie Beschwerden machen oder sich gelockert haben. Sie erhalten einen Implantatpass.

Wann ist der Knochen verwachsen?

Das dauert Monate und ist von Mensch zu Mensch verschieden. In der norwegischen Studie war die knöcherne Verbindung nach zwei Jahren bei 86 von 100 sicher nachweisbar. Rauchen, Osteoporose und bestimmte Medikamente verzögern die Heilung. Röntgenkontrollen zeigen den Verlauf.

Warum wird an der Halswirbelsäule fast immer ein Cage eingesetzt?

Weil beim Zugang von vorn die Bandscheibe vollständig entfernt werden muss, um Wurzel und Rückenmark zu erreichen. Der Cage hält die Höhe des Zwischenraums und damit die Weite der Nervenaustrittslöcher, bis die Wirbel zusammengewachsen sind. Ohne ihn würde das Segment einsinken.

Kann ich mit den Implantaten ins MRT?

Moderne Implantate aus Titan sind in der Regel MRT-tauglich; Angaben dazu stehen im Implantatpass, den Sie zu jeder Untersuchung mitnehmen sollten. Die Bildqualität in unmittelbarer Nähe des Metalls ist eingeschränkt.

Was passiert an den Nachbaretagen?

Sie übernehmen die Bewegung des versteiften Segments und werden stärker belastet. Über Jahre kann der Verschleiß dort schneller voranschreiten; ein Teil der Operierten braucht deswegen später einen weiteren Eingriff. Kräftige Rumpfmuskulatur und ein rückenfreundlicher Alltag sind der beste Schutz.

Wenn Ihnen andernorts eine Versteifung empfohlen wurde, können Sie bei uns eine Zweitmeinung einholen. Wir sehen uns Ihre Bilder an, untersuchen Sie und sagen Ihnen offen, ob wir die Instabilität für nachgewiesen und die Versteifung für angezeigt halten — oder ob die Entlastung allein oder das Abwarten der bessere Weg ist. Was Sie mitbringen sollten, steht auf der Seite Ihr erster Termin.