تثبيت الفقرات (الدمج) هو ربطٌ مثبِّت: تُوصَل فقرتان أو أكثر بحيث تلتحم عظميًا ولا تعود تتحرك إحداها تجاه الأخرى. ولذلك لبنتان تُستخدمان منفردتين أو مجتمعتين — براغٍ وقضبان تمسك الفقرات من الخلف، وحشوة بديلة (Cage)، وهي حشوة من مادة صناعية أو من التيتانيوم تحفظ الارتفاع مكان القرص الغضروفي المستأصل وتلتحم بالعظم. وفي الفقرات العنقية نزرع الحشوات البديلة من الأمام ومن الخلف، وفي الفقرات القطنية أنظمةَ براغٍ وقضبان مع حشوة بديلة أو دونها؛ كما أن تثبيت المفاصل الفقرية الصغيرة وتثبيت المفصل العجزي الحرقفي بالبراغي من الإجراءات التي نجريها.
التثبيت جواب على عدم الاستقرار — لا على التآكل في الصورة، ولا على ألم الظهر وحده. وكلما كان عدم الاستقرار مثبتًا بوضوح أكبر، كانت الفائدة أوضح.
لمن يصلح تثبيت الفقرات؟
هذا الإجراء هو الاستثناء، لا القاعدة. فمعظم شكاوى العمود الفقري لا تحتاج إلى تثبيت، ومعظم عمليات العمود الفقري تستغني عنه. ويُنظر فيه في حالات محددة بوضوح:
- انزلاق فقاري مع عدم استقرار — إذا ثبت أن فقرة تتحرك تجاه الفقرة التي تحتها، وكانت الأعصاب مضيَّقًا عليها، ولم يكفِ العلاج دون جراحة. المزيد عن ذلك في صفحة الانزلاق الفقاري.
- الفقرات العنقية — عند انزلاق غضروفي أو تضيّق مع انضغاط الجذر أو النخاع الشوكي، إذا وجب استئصال القرص الغضروفي من الأمام؛ فتملأ الحشوة البديلة عندئذٍ الحيّز. وعند اعتلال النخاع يكون المقصود تخفيف الضغط عن النخاع الشوكي والحفاظ على ثبات الفقرات العنقية.
- أجسام فقرات شديدة عدم الاستقرار — مثلًا بعد كسر دمّر البنية الحاملة.
- المفاصل الفقرية الصغيرة والمفصل العجزي الحرقفي — فقط إذا ثبت أن المفصل هو مصدر الألم عبر تخديرات موجَّهة، واستُنفد كل ما عداه. وما يجب توافره لذلك مذكور في صفحتَي خشونة المفاصل الوجيهية ومتلازمة المفصل العجزي الحرقفي.
ولا يصلح التثبيت علاجًا لألم الظهر عند «تآكل القرص الغضروفي» دون عدم استقرار. فقد قيّم IQWiG ثلاث دراسات شملت أكثر من 450 مشاركًا بقليل: ولم تُظهر أي أفضلية لعملية التثبيت على العلاج متعدد الوسائط للألم. وكذلك عند تضيّق القناة الشوكية دون انزلاق فقاري لا يكون التثبيت مُستطبًّا إضافةً إلى تخفيف الضغط.
ماذا يحدث بالضبط؟
تجري كل هذه الإجراءات تحت التخدير العام؛ ويُراقَب موضع الزرعات أثناء العملية بالأشعة السينية. وأيُّ مدخل يناسب يتوقف على موضع عدم الاستقرار وسببه.
- الفقرات القطنية: البراغي والقضبانعبر عدة شقوق صغيرة في الظهر تُوضع براغٍ في الفقرتين المعنيتين وتُوصَل بقضبان. ويجري في الوقت نفسه تخفيف الضغط عن الأعصاب المضيَّق عليها تحت المجهر. وإذا كان المقطع شديد عدم الاستقرار، يُستأصل إضافةً إلى ذلك القرص الغضروفي وتُوضع حشوة بديلة مع مادة عظمية في الحيّز البيني، كي تلتحم الفقرات من الأمام أيضًا.
- الفقرات العنقية من الأمام: الحشوة البديلةشق جلدي قصير في مقدمة العنق؛ ويمر المدخل بين الشريان السباتي والمريء دون قطع عضلات. ويُستأصل القرص الغضروفي، ويُخفَّف الضغط عن الجذر العصبي والنخاع الشوكي تحت المجهر، وتُزرع الحشوة البديلة في حيّز القرص الغضروفي، وتُؤمَّن عند الحاجة بصفيحة صغيرة. ويُغلَق الجلد بشرائط لاصقة رفيعة.
- الفقرات العنقية من الخلف: حشوات بديلة صغيرة في المفاصلعبر شق قصير في مؤخرة العنق تُكشف المفاصل الفقرية الصغيرة، وتُوضع على الجانبين حشوات بديلة صغيرة توسّع المقطع وتُسكّنه.
- المفاصل الفقرية الصغيرة في الفقرات القطنيةعبر شق صغير تُكشف مفاصل الجانبين وتُثبَّت بزرعات إسفينية الشكل (Wedges).
- المفصل العجزي الحرقفيعبر شق صغير على جانب الحوض يُوضع تحت المراقبة بالأشعة السينية برغيان إلى ثلاثة براغٍ عبر المفصل.
تمسك الزرعات الفقرات حتى يربطها العظم. ويستغرق ذلك شهورًا ويُراقَب بصور الأشعة السينية. وعند نتائج مناسبة يمكن وضع البراغي أيضًا عبر شقوق جلدية جانبية صغيرة؛ وما إذا كانت لذلك أفضلية في الحالة المفردة يتوقف على النتيجة.
ما يستطيعه تثبيت الفقرات — وما لا يستطيعه
السؤال الأهم عند التضيّق والانزلاق الفقاري هو: هل يكفي تخفيف الضغط، أم يلزم التثبيت معه؟ وقد بحثته ثلاث دراسات كبيرة مُعشّاة، بجواب غير موحّد تمامًا. ففي الدراسة السويدية التي شملت 247 مريضة ومريضًا — بانزلاق فقاري ودونه — كان التقييد في الحياة اليومية بعد سنتين متساويًا (27 مقابل 24 نقطة على مقياس من 0 إلى 100)، وكذلك بعد خمس سنوات؛ وخلال ستة أعوام ونصف في المتوسط أُعيدت العملية في المجموعتين لدى واحد من كل خمسة تقريبًا. أما الدراسة النرويجية التي شملت أكثر من 260 مريضة ومريضًا بانزلاق فقاري فوجدت تخفيف الضغط وحده مكافئًا: إذ بلغ 71 من كل 100 مقابل 73 من كل 100 تحسّنًا بنسبة 30 بالمئة على الأقل؛ وأُعيدت العملية لدى 12,5 مقابل 9,1 من كل 100. في المقابل رأت دراسة أمريكية أصغر شملت 66 مشاركًا أفضليةً للتثبيت في جودة الحياة البدنية، وعمليات معادة أقل بوضوح — 14 مقابل 34 من كل 100 —، لكن مع فقد دم أكبر وإقامات أطول.
وحصيلة ذلك: عند انزلاق فقاري مستقر يكفي تخفيف الضغط في الغالب؛ والتثبيت هو الاحتياطي لعدم الاستقرار المثبت وللحالات التي لم يصمد فيها تخفيف الضغط وحده. وبالمقارنة مع العلاج دون جراحة أظهرت دراسة SPORT عند الانزلاق الفقاري التنكسي، في التقييم بحسب العلاج الفعلي، قيمًا أفضل بوضوح للألم والوظيفة على مدى سنتين — مع التحفظ بأن كثيرين ممن وُزّعوا بدّلوا مجموعتهم. وفي الفقرات العنقية يُعدّ استئصال القرص الغضروفي من الأمام مع زرع حشوة بديلة الإجراءَ المعياري منذ عقود، إذا وجب تخفيف الضغط عن الجذر أو عن النخاع الشوكي.
وما لا يستطيعه التثبيت: فهو لا يعيد فقرةً انزلقت إلى موضعها القديم كاملًا — وهذا في الغالب ليس لازمًا ولا مفيدًا —، ولا يزيل كل ألم ظهر، ولا يحمي المستويات المجاورة؛ بل على العكس.
المخاطر والآثار الجانبية
كما في أي عملية: العدوى، والنزيف اللاحق، والخثار، ومخاطر التخدير. وخاصةً بهذا الإجراء في الفقرات القطنية: إصابة الغشاء المحيط بالأعصاب مع تسرّب السائل النخاعي، ونادرًا تضرر جذر عصبي مع اضطراب في الإحساس أو ضعف، وسوء موضع البراغي أو ارتخاؤها لاحقًا، وعدم حدوث الالتحام العظمي (Pseudarthrose) مع شكوى مستمرة واحتمال إجراء آخر. وعلى المدى الطويل يُحمَّل المقطع المجاور أكثر وقد يتآكل أسرع. وفي الفقرات العنقية عند المدخل من الأمام: صعوبات في البلع وبحّة في الصوت تزولان في الغالب، ونادرًا ضعف دائم في الحبل الصوتي؛ ونادر جدًا إصابة المريء أو الأوعية؛ ونزيف لاحق في العنق مع ضيق نفس يجب علاجه فورًا؛ وانزياح الحشوة البديلة أو غوصها؛ وتضرر الجذر العصبي أو النخاع الشوكي — نادر جدًا، لكنه شديد.
بالأرقام: بعد تثبيت بسبب تضيّق احتاج بحسب تقييم IQWiG 9 إلى 10 من كل 100 ممن أُجريت لهم العملية إلى دخول المستشفى بسبب مضاعفة، وكانت مهددة للحياة لدى 3 إلى 4 من كل 100؛ وبعد تثبيت بسبب تآكل القرص الغضروفي حدثت مضاعفة لدى 16 من كل 100، وأُعيدت العملية لدى 6 إلى 8 من كل 100 خلال سنتين بسبب مشكلات في الزرعات. وفي تحليل Cochrane استغرقت العملية مع التثبيت في المتوسط نحو ساعتين إضافيتين، وصاحبها فقد دم أكبر بنحو نصف لتر مقارنةً بتخفيف الضغط وحده. وبعد تثبيت الفقرات العنقية من الأمام ظهرت في ملاحظة طويلة الأمد شملت 374 مريضة ومريضًا شكاوى جديدة في مستوى مجاور لدى نحو 3 من كل 100 كل سنة؛ وبعد عشر سنوات كان نحو واحد من كل أربعة مصابًا بها. وما يتصدّر منها في حالتكم نناقشه قبل الإجراء.
قبل الإجراء وبعده
قبل الإجراء: إلى جانب الرنين المغناطيسي والفحص، يحتاج القرار غالبًا إلى صور أشعة سينية في وضع الوقوف وفي الانحناء والبسط تُظهر عدم الاستقرار، وأحيانًا إلى تصوير مقطعي محوسب لتخطيط البراغي؛ وتشرح المصطلحات الواردة في تقريركم الصفحة حول تقرير الرنين المغناطيسي. وعند الاشتباه في هشاشة العظام يكون قياس كثافة العظام مفيدًا، لأن البراغي تثبت بصورة أسوأ في العظم اللين. والتدخين يُسيء إلى التئام العظم؛ ومن يستطيع الإقلاع فليفعل ذلك قبل العملية. وأوضحوا مسبقًا من يدعمكم في الأسابيع الأولى، وما إذا كان سيُقدَّم طلب لإعادة تأهيل لاحقة.
بعد الإجراء: النهوض في اليوم التالي للعملية، والمشي مرغوب فيه. وفي الدراسة السويدية بلغت مدة الإقامة بعد التثبيت نحو سبعة أيام في المتوسط، وبعد تخفيف الضغط وحده نحو أربعة. ولبضعة أسابيع لا رفع للأحمال الثقيلة، ولا التفاف تحت حمل، ولا انحناء عميق؛ وفي الفقرات العنقية لا حركات رأس مفاجئة، وطوق الرقبة الصلب غير لازم في الغالب. ويبدأ العلاج الطبيعي بعد التئام الجرح، بالمشي والتدريب على الوضعية أولًا، ثم بالتقوية لاحقًا. ويحتاج الالتحام العظمي إلى شهور ويُراقَب بصور الأشعة السينية؛ ويبقى التحميل مُقنَّنًا حتى ذلك الحين. وإعادة التأهيل اللاحقة كثيرًا ما تكون مفيدة بعد تثبيت الفقرات القطنية. وكم تستمر عدم القدرة على العمل يتوقف على طبيعة عملكم.
البدائل
البديل الأول هو العلاج دون جراحة — الحركة، والعلاج الطبيعي، ومسكّنات الألم لفترة محدودة، والحقن الموجَّه —، لأن الانزلاق الفقاري أيضًا قد يبقى مستقرًا على مدى سنوات. والثاني هو تخفيف الضغط دون تثبيت، وهو يكفي في الغالب عند مقطع مستقر، ونحن نقدمه أيضًا. وعند ألم يمتد شهورًا دون سبب واضح يمكن النظر في علاج متعدد الوسائط للألم. ويمكن النظر عند نتيجة مناسبة في طرف اصطناعي للقرص الغضروفي يحافظ على الحركة بدلًا من الحشوة البديلة؛ ويذكر IQWiG أن 10 إلى 20 من كل 100 تُعاد لهم العملية في السنوات التالية للزرع، وهو لا يصلح إلا إذا كانت البنى المجاورة غير متآكلة. والتثبيت من الإجراءات التي للمؤمَّن عليهم قانونيًا حق صريح في رأي طبي ثانٍ بشأنها.
أسئلة شائعة
هل يصبح ظهري متيبسًا بعد ذلك؟
المقطع المثبَّت المفرد يسهم بجزء صغير فقط من الحركة الكلية؛ وتتولى المقاطع الأخرى والوركان الأمر. ولا يلاحظ معظم الناس فرقًا في الحياة اليومية، إلا عند الانحناء العميق أو الالتفاف. وكلما ثُبِّتت مقاطع أكثر، صار الأمر أكثر إحساسًا.
هل تبقى البراغي والحشوة البديلة في الجسم إلى الأبد؟
في العادة نعم. فحالما يربط العظم الفقرات، لا تعود الزرعات تحمل حِملًا، لكنها لا تزعج أيضًا. ولا تُزال إلا إذا سببت شكوى أو ارتخت. وتحصلون على بطاقة زرعات.
متى يلتحم العظم؟
يستغرق ذلك شهورًا ويختلف من إنسان إلى آخر. وفي الدراسة النرويجية كان الالتحام العظمي بعد سنتين مثبتًا بيقين لدى 86 من كل 100. والتدخين وهشاشة العظام وبعض الأدوية تؤخر الالتئام. وتُظهر صور الأشعة السينية للمراقبة المسار.
لماذا تُزرع حشوة بديلة في الفقرات العنقية دائمًا تقريبًا؟
لأن المدخل من الأمام يستلزم استئصال القرص الغضروفي كاملًا للوصول إلى الجذر والنخاع الشوكي. وتحفظ الحشوة البديلة ارتفاع الحيّز البيني، وبذلك سعة ثقوب خروج الأعصاب، حتى تلتحم الفقرات. ودونها كان المقطع سيغوص.
هل يمكنني إجراء رنين مغناطيسي مع الزرعات؟
الزرعات الحديثة المصنوعة من التيتانيوم ملائمة في العادة للرنين المغناطيسي؛ والبيانات عن ذلك مذكورة في بطاقة الزرعات التي ينبغي أن تأخذوها معكم إلى كل فحص. أما جودة الصورة في الجوار المباشر للمعدن فمحدودة.
ماذا يحدث في المستويات المجاورة؟
تتولى حركة المقطع المثبَّت وتُحمَّل أكثر. وعلى مدى سنوات قد يتقدم التآكل هناك أسرع؛ ويحتاج جزء ممن أُجريت لهم العملية بسبب ذلك إلى إجراء آخر لاحقًا. وعضلات جذع قوية وحياة يومية صديقة للظهر هما أفضل حماية.
إذا أُوصي لكم في مكان آخر بتثبيت، فيمكنكم الحصول لدينا على رأي طبي ثانٍ. ننظر في صوركم، ونفحصكم، ونقول لكم بصراحة ما إذا كنا نعدّ عدم الاستقرار مثبتًا والتثبيت مُستطبًّا — أم أن تخفيف الضغط وحده أو الانتظار هو الطريق الأفضل. وما ينبغي إحضاره مذكور في صفحة موعدكم الأول.