«الانزلاق الفقاري» يبدو وكأن شيئًا ما يتحرك ويجب الإمساك به بسرعة. وفي الغالب يكون العكس هو الصحيح: فالفقرة التي انزلقت قليلًا إلى الأمام على مدى سنوات تكون في العادة ثابتة، وكثيرًا ما لا تسبب أي أعراض على الإطلاق. تشرح هذه الصفحة الأشكال الموجودة، وكيف نتعرّف على ما إذا كان الانزلاق هو فعلًا سبب أعراضكم، ومتى يُطرح تثبيت الفقرات للنقاش أصلًا.
ما يهم ليس مقدار انزياح الفقرة، بل ما إذا كانت لا تزال تتحرك، وما إذا كانت تضيّق على الأعصاب — وما إذا كان ذلك يتوافق مع أعراضكم. وفقط عندما تكون الإجابة عن الأسئلة الثلاثة جميعها بنعم، يُتحدث عن إجراء عملية جراحية.
ما هو؟
في الانزلاق الفقاري (Spondylolisthesis) يكون جسم فقرة منزاحًا إلى الأمام بالنسبة إلى الفقرة التي تحته. وشكلان يشكّلان الجزء الأكبر من الحالات، ولا يجمع بينهما إلا القليل. ففي الانزلاق الفقاري التآكلي ترتخي المفاصل الفقرية الصغيرة ويرتخي القرص الغضروفي بفعل التآكل، فتنتقل الفقرة ببطء إلى الأمام؛ والمستوى المصاب غالبًا هو L4/5، وأكثر المصابين من النساء ابتداءً من منتصف العمر. ولأن القناة الشوكية تضيق بذلك، كثيرًا ما يرتبط هذا الشكل بـتضيّق القناة الشوكية. وفي الانزلاق الفقاري البرزخي يوجد شق في القوس الفقري (Spondylolyse) ينشأ غالبًا في الطفولة أو المراهقة؛ فتفقد الفقرة بذلك إقفالها العظمي إلى الخلف ويمكن أن تنزلق، وذلك في المستوى الأدنى L5/S1 في معظم الحالات.
ويُصنَّف مقدار الانزياح بحسب Meyerding إلى درجات: الدرجة I تعني انزياحًا حتى ربع عمق جسم الفقرة، والدرجة II حتى النصف، والدرجة III حتى ثلاثة أرباع، والدرجة IV أكثر من ذلك؛ وعند الميلان الكامل يُتحدث عن انقلاب فقاري (Spondyloptose). والغالبية العظمى من النتائج هي من الدرجة I أو II. والدرجة تصف الصورة لا الأعراض — فدرجة I قد تضيّق على الأعصاب، ودرجة II قد تبقى صامتة عقودًا.
ما الأعراض التي تظهر؟
النموذجي هو ألم عميق في أسفل الظهر يزداد عند الوقوف والمشي والانحناء إلى الخلف، ويخف عند الجلوس أو الانحناء إلى الأمام. ويصف بعضهم شعورًا بأن الظهر «ينكسر» أو لا يحمل عند الاعتدال. وإذا أضيفت أعراض في الساق، فهي تتوقف على الشكل: ففي الانزلاق التآكلي يسبب ضيق القناة الشوكية المصاحب ثقلًا أو وخزًا أو تعبًا في الساقين بعد مسافة مشي معيّنة، يزول عند الجلوس. أما في الانزلاق البرزخي فكثيرًا ما يُضيَّق على الجذر العصبي L5 في فتحة خروجه — وحينها يمتد الألم مثل عرق النسا على الجانب الخارجي للساق حتى ظهر القدم، وغالبًا مع وخز أو خدر.
وبالقدر نفسه من الشيوع تكون الحالة الأخرى: يُكتشف الانزلاق أثناء فحص أُجري لسبب آخر، ولا علاقة له بالأعراض. ولدى المراهقين الذين لديهم شق حديث في القوس الفقري يتصدّر عادةً ألمٌ في أسفل الظهر مرتبط بالحِمل، غالبًا بعد رياضات فيها فرط بسط.
الأسباب
في الانزلاق التآكلي يكون الترتيب واحدًا في الغالب: يفقد القرص الغضروفي ارتفاعه، فتتحمّل المفاصل الفقرية الصغيرة حِملًا أكبر، وتتآكل ويتغيّر اتجاهها، وترتخي الأربطة — فتنحرف الفقرة إلى الأمام. أما سبب إصابة النساء بوضوح أكثر فليس محسومًا نهائيًا؛ ويُشتبه في تأثيرات هرمونية على متانة الأربطة.
والشق في القوس الفقري في الانزلاق البرزخي هو في العادة كسر إجهادي في سن النمو، يعززه تكرار الانحناء إلى الخلف — الجمباز، ورمي الرمح، وسباحة الفراشة، ورياضات القتال — وكذلك استعداد عائلي. وبعد انتهاء النمو نادرًا ما يتقدّم الانزلاق. وأقل شيوعًا: تشوّهات خِلقية في المفاصل الفقرية، وانزلاق بعد حادث، أو بعد عملية سابقة في العمود الفقري، أو في أمراض العظام.
كيف يُشخَّص؟
عند الفحص نتحسّس وجود درجة أو حافة فوق النواتئ الشوكية، ونفحص الحركة، ونمط المشي، ووظيفة الأعصاب — قوة رافعات القدم وأصابع القدم، والمنعكسات، والإحساس، وعلامات الشدّ. وأهم صورة بعد ذلك هي صورة أشعة سينية جانبية في وضع الوقوف: ففي وضع الاستلقاء، أي في التصوير بالرنين المغناطيسي أيضًا، يمكن أن تعود الفقرة المنزلقة جزئيًا إلى مكانها، فيُقلَّل من تقدير المقدار. وتُظهر الصور في وضع الانحناء إلى الأمام وإلى الخلف ما إذا كانت الفقرة تتحرك بين الوضعين. وعندئذٍ فقط نتحدث عن عدم استقرار — أما الفقرة المنزلقة الثابتة فليست كذلك.
ويُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي ما إذا كانت الجذور العصبية أو القناة الشوكية مضيَّقة؛ ويُظهر التصوير المقطعي المحوسب الشق في القوس الفقري بأكبر قدر من الموثوقية. وتشرح معاني المصطلحات الواردة في التقرير الصفحة حول تقرير الرنين المغناطيسي. ويبقى القول دائمًا: يجب أن تتوافق الصورة مع الأعراض. فالفقرة المنزلقة عند L4/5 لا تفسّر ألمًا يتبع منطقة تغذية S1.
العلامات التحذيرية
الانزلاق الفقاري لا يكون حالة طارئة إلا نادرًا جدًا. والاستثناءات هي: خدر في منطقة الأرداف والعجان، واضطراب جديد في التبوّل أو التبرّز، وشلل يزداد خلال ساعات أو أيام — وعندها يكون الفحص في اليوم نفسه في قسم الطوارئ. وكل ما عدا ذلك في صفحة العلامات التحذيرية.
العلاج التحفظي
بالنسبة لمعظم المصابين بالانزلاق الفقاري يكون العلاج دون جراحة هو الصحيح — وهو يبدأ بوضع الأمر في نصابه: الفقرة لن «تنزلق خارجًا»، والحركة لا تؤذيها. أما الراحة في السرير وتجنّب الحركة فيزيدان الحال سوءًا.
- العلاج الطبيعي والتمرين الذاتي — تقوية عضلات الجذع والظهر العميقة التي تثبّت المقطع الحركي بفاعلية؛ وإطالة عضلات ثني الورك وعضلات الفخذ الخلفية؛ وتجنّب تكرار فرط البسط ما دام يثير الألم.
- مسكّنات الألم — أدوية مضادة للالتهاب لفترة محدودة وبأقل جرعة فعّالة، لتبقى الحركة ممكنة. وعند ألم الأعصاب أدوية تعمل على استثارة العصب.
- الحقن الموجَّه عند الجذر العصبي (PRT) — إذا كان جذر مضيَّق عليه هو سبب ألم الساق، فيمكن حقن دواء مضاد للالتهاب مباشرةً عند الجذر تحت التوجيه بالتصوير. وهذا يخفف الألم لبضعة أسابيع؛ أما التأثير الدائم فغير مؤكد. نقدم هذا العلاج في عيادتنا.
- الدعامة (Orthese) — مشدّ داعم يمكن أن يخفف لفترة قصيرة عند الألم الحاد، لكنه ليس حلًا دائمًا لأنه يُضعف العضلات. ولدى المراهقين الذين لديهم شق حديث في القوس الفقري يمكن أن تمنح استراحةٌ من الرياضة، مع دعامة عند الاقتضاء، الكسرَ وقتًا للالتئام.
- العلاج متعدد الوسائط للألم — عند استمرار الأعراض أشهرًا، علاج مركّب من الحركة وطب الألم والمرافقة النفسية.
متى يُنظر في إجراء عملية جراحية
لا تُجرى عملية عاجلة إلا عند متلازمة ذيل الفرس أو شلل يزداد بسرعة. أما العملية المخطَّطة فيُنظر فيها إذا بقي ألم الساق أو قِصَر مسافة المشي رغم علاج منتظم على مدى عدة أشهر، وكانت نتيجة الصورة متوافقة مع ذلك، وكنتم ترغبون في الإجراء. وألم الظهر وحده نادرًا ما يكون سببًا؛ فنتيجته بعد العملية أقل قابلية للتنبؤ من نتيجة ألم الساق.
والسؤال الحقيقي حينها هو: هل يكفي تخفيف الضغط عن الأعصاب، أم يجب تثبيت المقطع إضافةً إلى ذلك؟ وقد أعطت دراسات كبيرة إجابات مختلفة عن ذلك. فقد وجدت دراسة أمريكية بعد سنتين ميزة صغيرة للتثبيت الإضافي في جودة الحياة البدنية وعمليات لاحقة أقل؛ في حين لم تجد دراسة سويدية وأخرى نرويجية فرقًا ذا معنى مقارنةً بتخفيف الضغط وحده. ولذلك لا يُضاف التثبيت تلقائيًا، بل يُنظر فيه عندما تُظهر الصور الوظيفية حركةً للفقرة المنزلقة، أو عندما يكون الانزلاق من درجة أعلى أو يزداد، أو عندما يلزم لتخفيف الضغط إزالة عظم بقدر يفقد معه المقطع ثباته، وفي الانزلاق البرزخي مع ضيق فتحة خروج العصب، وعند ألم ظهر واضح يثيره الحِمل الميكانيكي.
الخيارات الجراحية
هناك مكوّنان واردان، منفردين أو مجتمعين: تخفيف الضغط بالجراحة المجهرية عن الأعصاب المضيَّق عليها، وتثبيت المقطع المنزلق ببراغٍ وقضبان (الدمج، Spondylodese). نقدم كلا الإجراءين. وهدف التثبيت ليس إعادة الفقرة كاملةً إلى مكانها القديم — فذلك غالبًا ليس ضروريًا ولا مفيدًا — بل إنهاء الحركة في المقطع حتى يلتحم العظم فيه التحامًا دائمًا.
- سير العمليةتحت التخدير العام وفي وضعية الانبطاح، تُكشف الأعصاب المضيَّق عليها تحت المجهر عبر شق في منتصف الظهر. وللتثبيت تُدخل براغٍ في الفقرتين المعنيّتين وتُوصل بقضبان؛ أما إدخال حشوة بديلة مع مادة عظمية في حيّز القرص الغضروفي إضافةً إلى ذلك فيتوقف على النتيجة. ويُراقَب موضع الغرسات أثناء الإجراء بالأشعة السينية. ويستغرق الإجراء عدة ساعات، والإقامة في المستشفى بضعة أيام في الغالب.
- المخاطركما في كل عملية: العدوى، والنزيف اللاحق، وتجلّط الدم (الخثار)، ومخاطر التخدير. والمخاطر الخاصة بهذا الإجراء: إصابة الغشاء المحيط بالأعصاب مع تسرّب السائل النخاعي؛ ونادرًا تضرر جذر عصبي مع اضطراب في الإحساس أو ضعف؛ وسوء موضع البراغي أو ارتخاؤها لاحقًا؛ وعدم حدوث الالتحام العظمي مع بقاء الأعراض؛ والحاجة إلى إجراء آخر. وعلى المدى البعيد قد يتحمّل المقطع المجاور حِملًا أكبر ويتآكل أسرع. وقد يبقى خدر كان موجودًا من قبل؛ وألم الظهر لا يزول دائمًا زوالًا تامًا. وما يتصدّر من ذلك في حالتكم نناقشه قبل الإجراء.
- ما بعد العمليةالنهوض في اليوم التالي للعملية، والمشي مرغوب فيه. ولبضعة أسابيع لا رفع للأحمال الثقيلة، ولا التفاف تحت الحِمل، ولا انحناء عميق؛ وبعد ذلك علاج طبيعي ثم تمرين ذاتي لاحقًا. ويحتاج الالتحام العظمي إلى أشهر ويُراقَب بصور الأشعة السينية. وكثيرًا ما يكون التأهيل اللاحق مفيدًا. أما مدة العجز عن العمل فتتوقف على طبيعة عملكم.
وعند نتائج مناسبة يمكن إدخال البراغي أيضًا عبر شقوق جلدية جانبية صغيرة؛ وما إذا كان لذلك ميزة في الحالة الفردية يتوقف على النتيجة. وعند شق حديث في القوس الفقري لدى صغار السن يمكن النظر في تثبيت الشق مباشرةً ببرغي بدلًا من الدمج.
البدائل
البديل الأهم هو الانتظار المصحوب بالمتابعة مع التمرين، وعلاج الألم، وحقنة عند الحاجة، وفحوص للقوة والإحساس ومسافة المشي. وإذا كانت هناك عملية مطروحة، فإن تخفيف الضغط وحده دون تثبيت بديلٌ حقيقي نوازنه معكم بصراحة. وإذا نُصحتم في مكان آخر بإجراء تثبيت، فيمكنكم الحصول لدينا على رأي طبي ثانٍ.
كيف يتطور المسار
الانزلاق التآكلي يتقدّم — إن تقدّم — ببطء على مدى سنوات، والأعراض تسير في موجات. أما الانزلاق البرزخي فنادرًا ما يتغيّر بعد انتهاء النمو. وما يمكنكم فعله بأنفسكم: تمرين عضلات الجذع باستمرار، وقطع الجلوس الطويل، ومراقبة الوزن، وتجنّب الرياضات التي فيها فرط بسط متكرر ما دامت تثير الألم. راقبوا مسافة مشيكم والقوة في قدميكم — وإذا ساء أحدهما، فتواصلوا معنا. وبعد التثبيت تكون صور الأشعة السينية للمراقبة جزءًا من المتابعة حتى يلتحم المقطع.
أسئلة شائعة
هل يمكن أن تنزلق الفقرة تمامًا إلى الخارج؟
لا. فالأربطة والعضلات وشكل المفاصل الفقرية تمسك الفقرة حتى وهي منزاحة. والانزلاق المفاجئ أثناء حركة يومية لا يحدث.
هل يجب تثبيت الانزلاق الفقاري؟
في معظم الحالات لا. يُنظر في التثبيت عندما تبقى الأعراض أشهرًا، أو يثبت أن المقطع غير مستقر، أو تعذّر تخفيف الضغط عن الأعصاب بطريقة أخرى. وكثير من الفقرات المنزلقة تبقى مدى الحياة دون عملية.
ماذا تعني «Meyerding Grad I» في تقريري؟
تعني أن الفقرة منزاحة بأقل من ربع عمقها — وهو الشكل الأخف والأكثر شيوعًا. والدرجة لا تقول شيئًا عن وجود أعراض لديكم أو عن شدتها.
هل يجوز لي ممارسة الرياضة مع الانزلاق الفقاري؟
نعم، فالحركة جزء من العلاج. والمشي وركوب الدراجة والسباحة وتمارين القوة بتقنية سليمة تكون في الغالب محتمَلة جيدًا. أما الرياضات التي فيها انحناء متكرر إلى الخلف أو صدمات قوية فلا ينبغي ممارستها إلا إذا كانت لا تثير الألم.
ماذا أُحضر معي إلى الموعد الأول؟
صور الأشعة السينية والتصوير المقطعي والرنين المغناطيسي الموجودة على قرص CD مع التقارير، وخاصةً الصور في وضع الوقوف. وكل ما عدا ذلك في صفحة موعدكم الأول.