Bel kayması (spondilolistezis)

“Bel kayması” kulağa, acilen tutulması gereken bir şey hareket hâlindeymiş gibi geliyor. Çoğu zaman tam tersi doğrudur: Yıllar içinde bir parça öne kaymış olan bir omur, kural olarak sabit durur ve çoğu zaman hiç şikâyete yol açmaz. Bu sayfa hangi biçimlerin olduğunu, kaymanın gerçekten şikâyetlerinizin nedeni olup olmadığını neye bakarak anladığımızı ve füzyonun (sabitleme) ne zaman gündeme geldiğini açıklar.

Belirleyici olan, omurun ne kadar kaymış olduğu değil; hâlâ hareket edip etmediği, sinirleri sıkıştırıp sıkıştırmadığı — ve bunun sizin şikâyetlerinizle uyuşup uyuşmadığıdır. Ancak bu üç sorunun da yanıtı evet olduğunda ameliyat konuşulur.

Bu nedir?

Bel kaymasında (spondilolistezis) bir omur gövdesi, altındakine göre öne doğru kaymıştır. Vakaların büyük bölümünü iki biçim oluşturur ve bu ikisinin birbiriyle pek ortak yanı yoktur. Dejeneratif bel kaymasında küçük omur eklemleri ve disk yıpranma nedeniyle gevşer, böylece omur yavaş yavaş öne doğru ilerler; çoğunlukla L4/5 seviyesi etkilenir, ağırlıklı olarak orta yaştan itibaren kadınlar. Bu sırada omurga kanalı daraldığı için bu biçim sıklıkla bir omurga kanalı darlığı ile birliktedir. İstmik bel kaymasında omur kemerinde bir yarık (spondilolizis) vardır; bu yarık çoğunlukla çocuklukta ya da ergenlikte oluşur. Omur böylece arkaya doğru kemik kilidini yitirir ve kayabilir, neredeyse her zaman en alt seviye olan L5/S1’de.

Kaymanın derecesi Meyerding’e göre derecelendirilir: Derece I, omur gövdesi derinliğinin dörtte birine kadar bir kaymayı; Derece II yarısına kadar, Derece III dörtte üçüne kadar, Derece IV bunun üzerini anlatır; omurun tümüyle devrilmesine spondiloptozis denir. Bulguların çok büyük bölümü Derece I ya da II’dir. Derece görüntüyü tanımlar, şikâyetleri değil — bir Derece I sinirleri sıkıştırabilir, bir Derece II onlarca yıl sessiz kalabilir.

Hangi şikâyetler ortaya çıkar?

Tipik olan; ayakta durmakla, yürümekle ve geriye eğilmekle artan, oturunca ya da öne eğilince azalan, derinde oturan bir bel ağrısıdır. Bazı kişiler doğrulurken sırtın “kırılacakmış” ya da tutmayacakmış gibi olduğu bir histen söz eder. Bacak şikâyetleri eklenirse bunlar biçime bağlıdır: Dejeneratif kaymada, eşlik eden omurga kanalı darlığı belirli bir yürüme mesafesinden sonra ağır, karıncalanan ya da yorgun bacaklara yol açar; bunlar oturunca toparlanır. İstmik kaymada sıklıkla L5 sinir kökü çıkış deliğinde sıkışır — o zaman ağrı bir siyatik gibi bacağın dış yüzünden ayak sırtına kadar çeker, çoğu zaman karıncalanma ya da uyuşuklukla birlikte.

Diğer durum da en az o kadar sıktır: Kayma, başka bir nedenle yapılan bir incelemede fark edilir ve şikâyetlerle hiçbir ilgisi yoktur. Omur kemerinde yeni oluşmuş yarığı olan ergenlerde ön planda çoğunlukla yüklenmeye bağlı bir bel ağrısı vardır, sıklıkla aşırı geriye eğilme içeren spor dallarından sonra.

Nedenler

Dejeneratif kaymada sıra çoğunlukla aynıdır: Disk yükseklik kaybeder, küçük omur eklemleri bu nedenle daha fazla yüklenir, yıpranır ve yönelimlerini değiştirir, bağlar gevşer — ve omur öne doğru verir. Kadınların neden belirgin biçimde daha sık etkilendiği kesin olarak açıklığa kavuşmuş değildir; bağ sağlamlığı üzerindeki hormonal etkiler düşünülmektedir.

İstmik kaymadaki omur kemeri yarığı, kural olarak büyüme çağında oluşan bir yorgunluk kırığıdır; tekrarlayan geriye eğilmeler — cimnastik, cirit atma, kelebek yüzme, dövüş sporları — ve ailesel yatkınlık bunu kolaylaştırır. Büyüme tamamlandıktan sonra kayma ancak nadiren ilerler. Daha nadir olanlar: omur eklemlerinin doğuştan gelen gelişim bozuklukları, bir kaza sonrası, daha önce geçirilmiş bir omurga ameliyatından sonra ya da kemik hastalıklarında ortaya çıkan kaymalardır.

Nasıl tespit edilir?

Muayenede dikensi çıkıntılar üzerinde bir basamak olup olmadığını elle yoklar; hareketliliği, yürüyüş biçimini ve sinir işlevini — ayak ve ayak parmaklarını kaldıran kasların gücünü, refleksleri, duyuyu, germe bulgularını — kontrol ederiz. Bundan sonraki en önemli görüntü ayakta çekilen yan röntgen filmidir: Yatarken, dolayısıyla manyetik rezonans görüntülemede de, kaymış bir omur kısmen geri yerine oturabilir ve kaymanın derecesi olduğundan düşük değerlendirilir. Öne ve geriye eğilerek çekilen filmler, omurun bu iki pozisyon arasında hareket edip etmediğini gösterir. Ancak o zaman instabiliteden söz ederiz — sabit duran bir kaymış omur instabil değildir.

Manyetik rezonans görüntüleme, sinir köklerinin ya da omurga kanalının sıkışıp sıkışmadığını gösterir; bilgisayarlı tomografi omur kemerindeki yarığı en güvenilir biçimde ortaya koyar. Raporunuzdaki terimlerin ne anlama geldiğini MR raporu sayfası açıklar. Her zaman şu geçerlidir: Görüntü şikâyetlerle uyuşmalıdır. L4/5’teki kaymış bir omur, S1’in yayılım alanını izleyen bir ağrıyı açıklamaz.

Uyarı işaretleri

Bel kayması neredeyse hiçbir zaman acil durum değildir. İstisnalar: kalça ve apış arası (perine) bölgesinde uyuşukluk, yeni ortaya çıkan idrar yapma veya dışkılama bozukluğu ve saatler ya da günler içinde artan felç (güç kaybı) — o zaman inceleme daha aynı gün içinde bir acil servise aittir. Daha fazlası Uyarı işaretleri sayfasında.

Konservatif (ameliyatsız) tedavi

Bel kayması olan çoğu kişi için doğru olan, ameliyatsız tedavidir — ve bu, durumu doğru yere oturtmakla başlar: Omur “dışarı fırlamayacaktır” ve hareket ona zarar vermez. Yatak istirahati ve kendini sakınma durumu kötüleştirir.

• Fizyoterapi ve kendi egzersizleriniz — hareket segmentini aktif olarak sabitleyen derin gövde ve sırt kaslarının güçlendirilmesi; kalça bükücü kasların ve uyluk arka kaslarının esnetilmesi; ağrı yarattığı sürece tekrarlayan aşırı geriye eğilmeden kaçınılması.
• Ağrı kesiciler — hareketin mümkün kalması için sınırlı bir süre, etkili en düşük dozda iltihap giderici ilaçlar. Sinir ağrılarında sinirin uyarılabilirliğine etki eden ilaçlar.
• Sinir köküne hedefli enjeksiyon (PRT) — bacak ağrısını sıkışmış bir kök yapıyorsa, görüntüleme eşliğinde doğrudan kökün yanına iltihap giderici bir ilaç verilebilir. Bu, birkaç hafta boyunca hafifletir; kalıcı bir etki güvence altında değildir. Bu tedaviyi muayenehanemizde uyguluyoruz.
• Ortez — destekleyici bir korse akut ağrılarda kısa süreliğine yükü azaltabilir, ancak kasları zayıflattığı için kalıcı bir çözüm değildir. Omur kemerinde yeni oluşmuş yarığı olan ergenlerde, gerekirse ortezle birlikte verilen bir spor arası kırığa iyileşme zamanı tanıyabilir.
• Multimodal ağrı tedavisi — şikâyetler aylarca sürdüğünde hareket, ağrı tıbbı ve psikolojik desteğin birleştirildiği bir tedavi.

Ameliyat ne zaman düşünülür

Acil olarak yalnızca kauda ekina sendromunda ya da hızla artan bir felçte (güç kaybı) ameliyat edilir. Planlanabilir bir ameliyat; bacak ağrıları ya da kısalmış yürüme mesafesi tutarlı bir tedaviye rağmen aylarca sürüyorsa, görüntüdeki bulgu buna uyuyorsa ve siz girişimi istiyorsanız düşünülür. Tek başına bel ağrısı ancak nadiren bir nedendir; ameliyattan sonraki sonucu, bacak ağrısınınkine göre daha az öngörülebilirdir.

Asıl soru şudur: Sinirleri rahatlatmak yeterli mi, yoksa segmentin ayrıca füzyonla sabitlenmesi gerekiyor mu? Büyük çalışmalar buna farklı yanıtlar vermiştir. Bir Amerikan çalışması iki yıl sonra, bedensel yaşam kalitesinde ek füzyonun küçük bir üstünlüğünü ve daha az ikincil ameliyat buldu; bir İsveç ve bir Norveç çalışması ise tek başına rahatlatmaya göre anlamlı bir fark bulmadı. Bu nedenle füzyon otomatik olarak eklenmez; fonksiyonel filmler kaymış omurda bir hareket gösteriyorsa, kayma daha yüksek dereceliyse ya da artıyorsa, rahatlatma için o kadar çok kemik çıkarılması gerekiyorsa ki segment aksi hâlde tutunmasını yitirecekse, sinir çıkış deliğinin darlığıyla seyreden istmik kaymada ve belirgin, mekanik olarak tetiklenen bel ağrısında düşünülür.

Cerrahi seçenekler

İki yapı taşı söz konusudur, tek tek ya da birlikte: sıkışmış sinirlerin mikrocerrahi yöntemle rahatlatılması ve kayan segmentin vida ve çubuklarla füzyonu (spondilodez). Her iki girişimi de uyguluyoruz. Füzyonun amacı, omuru tümüyle eski yerine geri çekmek değildir — bu çoğu zaman ne gerekli ne de anlamlıdır —, segmentteki hareketi sonlandırmak ve böylece kemiğin orayı kalıcı olarak kaynatmasını sağlamaktır.

1. SüreçGenel anestezi altında ve yüzüstü pozisyonda, sırtın ortasındaki bir kesiden mikroskop altında sıkışmış sinirler serbestleştirilir. Füzyon için ilgili iki omura vidalar yerleştirilir ve çubuklarla birbirine bağlanır; disk boşluğuna ayrıca kemik materyali içeren bir yer tutucu konulup konulmayacağı bulguya bağlıdır. İmplantların konumu girişim sırasında röntgenle kontrol edilir. Girişim birkaç saat sürer, hastanede kalış çoğunlukla birkaç gündür.
2. RisklerHer ameliyatta olduğu gibi enfeksiyon, kanama, tromboz ve anestezi riskleri. Müdahaleye özgü: sinir zarının (dura) yaralanması ve beyin-omurilik sıvısı sızıntısı; nadiren duyu bozukluğu ya da güçsüzlükle seyreden bir sinir kökü hasarı; vidaların yanlış konumda olması ya da sonradan gevşemesi; kemik kaynamasının gerçekleşmemesi ve şikâyetlerin sürmesi; yeni bir girişim gerekliliği. Uzun vadede komşu segment daha fazla yüklenebilir ve daha hızlı yıpranabilir. Önceden var olan bir uyuşukluk hissi kalabilir; bel ağrısı her zaman tümüyle geçmez. Bunlardan hangilerinin sizin durumunuzda ağırlık taşıdığını girişimden önce konuşuruz.
3. Sonraki tedaviAmeliyatın ertesi günü ayağa kalkılır, yürümek istenen şeydir. Birkaç hafta boyunca ağır kaldırılmaz, yük altında dönülmez ve derin öne eğilme yapılmaz; ardından fizyoterapi ve daha sonra kendi egzersizleriniz. Kemik kaynaması aylar sürer ve röntgen filmleriyle kontrol edilir. Bir rehabilitasyon süreci sıklıkla anlamlıdır. Ne kadar süre çalışamayacağınız, yaptığınız işe bağlıdır.

Uygun bulgularda vidalar yandaki küçük cilt kesilerinden de yerleştirilebilir; bunun tek tek durumlarda üstünlük sağlayıp sağlamadığı bulguya bağlıdır. Genç kişilerde yeni oluşmuş bir omur kemeri yarığında, füzyon yerine yarığın doğrudan vidalanması söz konusu olabilir.

Alternatifler

En önemli alternatif; egzersiz, ağrı tedavisi, gerektiğinde bir enjeksiyon ve kas gücü, duyu ile yürüme mesafesinin kontrolleriyle eşlik edilen bekleyiştir. Bir ameliyat gündemdeyse, füzyonsuz tek başına rahatlatma gerçek bir alternatiftir ve bunu sizinle açıkça tartarız. Başka bir yerde size füzyon önerildiyse bizden ikinci görüş alabilirsiniz.

Sonrası nasıl ilerler

Dejeneratif bir kayma, ilerliyorsa bile yıllar içinde yavaş ilerler ve şikâyetler dalgalar hâlinde seyreder. İstmik bir kayma, büyüme tamamlandıktan sonra ancak nadiren değişir. Kendiniz neler yapabilirsiniz: gövde kaslarını kalıcı olarak çalıştırın, oturmaya ara verin, kilonuzu gözden kaçırmayın, ağrı yarattıkları sürece tekrarlayan aşırı geriye eğilme içeren spor dallarından kaçının. Yürüme mesafenizi ve ayaklarınızdaki gücü izleyin — bunlardan biri kötüleşiyorsa bize başvurun. Bir füzyondan sonra, segment kaynayana kadar röntgen kontrolleri sürecin parçasıdır.

Sık sorulan sorular

Omur tümüyle dışarı fırlayabilir mi?

Hayır. Bağlar, kaslar ve omur eklemlerinin biçimi, omuru kaymış dursa bile tutar. Günlük bir harekette ani bir kayma olmaz.

Bel kaymasında füzyon şart mı?

Çoğu durumda hayır. Füzyon; şikâyetler aylarca sürüyorsa, segmentin instabil olduğu kanıtlanmışsa ya da sinirler başka türlü rahatlatılamıyorsa düşünülür. Birçok kaymış omur ömür boyu ameliyatsız kalır.

Raporumdaki “Meyerding Derece I” ne anlama gelir?

Omurun, derinliğinin dörtte birinden daha azı kadar kaymış olduğunu — en hafif ve en sık görülen biçimi. Derece, şikâyetinizin olup olmadığı ve ne kadar şiddetli olduğu hakkında bir şey söylemez.

Bel kaymasıyla spor yapabilir miyim?

Evet, hareket tedavinin bir parçasıdır. Yürüme, bisiklet, yüzme ve doğru teknikle kuvvet çalışması çoğunlukla iyi tolere edilir. Tekrarlayan geriye eğilme ya da sert darbeler içeren spor dallarını yalnızca ağrı yaratmıyorlarsa yapmalısınız.

İlk randevuya ne getirmeliyim?

Varsa röntgen, BT ve MR görüntülerinizi raporlarıyla birlikte CD’de, özellikle de ayakta çekilmiş filmleri. Diğer her şey İlk randevunuz sayfasında yer alır.