في رأب الفقرة بالبالون يُثبَّت جسمُ فقرة مكسور من الداخل. فعبر إبرة مجوّفة يُدخَل بالون صغير إلى جسم الفقرة ويُنفخ لرفع العظم المنخسف قدر المستطاع؛ ثم يُملأ التجويف الناتج بإسمنت عظمي يتصلّب في غضون دقائق. والمناسبة النموذجية كسرُ فقرة عند هشاشة العظام يؤلم رغم مسكّنات الألم إلى حدّ يتعذّر معه النهوض والمشي. نجري هذا الإجراء.
معظم الكسور الفقرية الناتجة عن هشاشة العظام تلتئم دون إجراء. ورأب الفقرة بالبالون مقصود للحالات التي لا يمكن فيها السيطرة على الألم رغم العلاج — وهو لا يحل أبدًا محل علاج هشاشة العظام نفسها.
لمن يصلح رأب الفقرة بالبالون؟
كسر جسم الفقرة عند هشاشة العظام ينشأ غالبًا دون حادث يُذكر — عند الرفع أو السعال أو التعثّر أو دون مناسبة ظاهرة — ويسبب ألمًا عميقًا يتوقف على الحركة في الفقرات الصدرية أو القطنية. ويتحسّن الألم في الغالب الأعمّ تحسّنًا واضحًا في غضون أربعة إلى ستة أسابيع؛ أما التئام الكسر فيستغرق نحو ثلاثة أشهر. ولذلك يبدأ العلاج دائمًا تقريبًا دون إجراء. ويُنظر في رأب الفقرة بالبالون إذا لم يصمد هذا العلاج:
- كسر حديث مع آلام شديدة — تذكر المبادئ التوجيهية الخاصة بهشاشة العظام الكسورَ التي يتراوح عمرها بين أسبوعين وستة أسابيع، مع آلام متوسطة إلى شديدة لا تستجيب استجابة كافية لمسكّنات الألم، أو حين تلزم مواد أفيونية عبر الوريد، أو حين يقع إدخال المستشفى بسبب الألم. وترى المبادئ التوجيهية الخاصة بالكسر الفقري الناتج عن هشاشة العظام أن الإجراء المبكر خلال الشهر الأول فعّال إذا لم يأتِ العلاج التحفظي بتحسّن كافٍ.
- كسر مستقر — ملء الإسمنت وحده يصلح للكسور التي بقيت فيها الحافة الخلفية لجسم الفقرة وبنيته الإطارية سليمة. أما إذا كانت الفقرة مدمَّرة إلى حدّ عدم الاستقرار، أو كان العظم يضغط على الأعصاب، فيلزم إجراء آخر، مثل التثبيت بالبراغي والقضبان.
- تعذّر النهوض — إذا لم يستطع المصابون النهوض رغم علاج الألم. فالاستلقاء بحدّ ذاته خطر على كبار السن: هدم العضل، والخثار، والالتهاب الرئوي، والتخليط الذهني.
- كسر أقدم مع ألم مستمر — بعد أكثر من ستة أسابيع فقط إذا لم يتحسّن الألم تحسّنًا يُذكر رغم علاج كافٍ؛ وبعد أكثر من ثلاثة أشهر فقط إذا كان الرنين المغناطيسي لا يزال يُظهر وذمة في نخاع العظم في الفقرة المعنية وكانت أسباب الألم الأخرى مستبعَدة.
ولتصنيف شكل الكسر والشكاوى تستخدم المبادئ التوجيهية الألمانية تصنيفًا (OF 1 إلى 5) ومقياسًا بالنقاط تدخل فيه صورة الكسر، وكثافة العظم، والانخساف الإضافي، والألم، والاضطرابات العصبية، والقدرة على النهوض، والحالة العامة؛ ودون ستّ نقاط يكون العلاج تحفظيًا. وليس من المفيد إجراء رأب الفقرة بالبالون وقايةً في فقرات غير مكسورة.
وكسر الفقرة بعد سقوط في سنّ متقدمة ينبغي تقييمه طبيًا في وقت قريب، حتى لو بدا السقوط غير خطير. والضعف الجديد في الساقين، أو الخدر، أو اضطراب المثانة أو الأمعاء بعد كسر، حالاتٌ طارئة — المزيد عن ذلك في صفحة العلامات التحذيرية. وكل كسر يحدث دون مناسبة كافية يحتاج دائمًا إلى توضيح السبب: هشاشة العظام في الغالب، ونادرًا شيء آخر يُعالَج بطريقة أخرى.
ماذا يحدث بالضبط؟
- التحضيرتُظهر صور الأشعة السينية في وضع الوقوف شكلَ الكسر، وتُظهر في المسار ما إذا كانت الفقرة تزداد انخسافًا. ويُظهر الرنين المغناطيسي ما إذا كان الكسر حديثًا — ووذمة نخاع العظم هي العلامة على ذلك، وهي مشروحة في الصفحة حول تقرير الرنين المغناطيسي — وما إذا كانت فقرات أخرى مصابة؛ ويوضّح التصوير المقطعي المحوسب عند الحاجة حالَ الحافة الخلفية. ويُضاف إلى ذلك حديث التخدير، وقيم الدم، وقائمة أدويتكم، والسؤال عن مميّعات الدم. وتشخيص هشاشة العظام، مع قياس كثافة العظام، جزء من الأمر منذ البداية.
- الإجراءفي وضع الانبطاح، وتحت التخدير العام في العادة — والإجراء ممكن كذلك بتخدير موضعي أو ناحي، غير أن التخدير العام يحقق بحسب المبادئ التوجيهية أفضل إزالة للألم دون مضاعفات أكثر. وتحت مراقبة الأشعة السينية تُدفع إبرة مجوّفة عبر شقّ جلدي صغير خلال سويقة القوس الفقري حتى جسم الفقرة، من الجانبين في الغالب. ويُدخَل البالون ويُنفخ بحذر حتى يرتفع جسم الفقرة، بالقدر الذي يسمح به العظم. ثم يُزال البالون ويُملأ التجويف تحت الرؤية بالأشعة السينية بإسمنت لزج — لا يتجاوز نحو 30 بالمئة من حجم جسم الفقرة، كي لا تصير الفقرة شديدة التيبّس. ويتصلّب الإسمنت في غضون دقائق قليلة. ويُخاط الجلد ويُغطّى بلاصق معقّم.
- بعد ذلكالنهوض في يوم الإجراء أو في اليوم التالي. ومراقبة بالأشعة السينية، ومراقبة الجرح، وفحص القوة والإحساس. ويمكن أن يجري الإجراء في العيادة الخارجية أو في إطار إقامة في المستشفى؛ ويتوقف ذلك على حالتكم العامة وعلى رعايتكم في المنزل.
ما يستطيعه رأب الفقرة بالبالون — وما لا يستطيعه
الأدلة متناقضة، ولا نريد تنعيمها. فبالنسبة إلى ملء الإسمنت البسيط دون بالون، أي رأب الفقرة بالإسمنت، توجد دراسات بإجراء صوري: إذ لم يجد تحليل Cochrane لخمس دراسات من هذا النوع شملت 541 مشاركًا أيَّ أفضلية ذات شأن بعد شهر — فقد كان الألم في المتوسط أدنى بمقدار 0,6 نقطة على مقياس من 0 إلى 10 مقارنةً بمن خضعوا للإجراء الصوري. وكذلك لم تجد دراستان من عام 2009 شملتا 78 و131 مشاركًا، ولا دراسة هولندية من عام 2018 شملت 180 مشاركًا بكسور حديثة، أيَّ فرق عن المعالجة الصورية. في المقابل وجدت دراسة أسترالية شملت 120 مشاركًا كانت كسورهم أحدث من ستة أسابيع وآلامهم شديدة جدًا أفضليةً: فبعد أسبوعين لم يبقَ لدى 44 من كل 100 بعد الإجراء سوى آلام خفيفة، مقابل 21 من كل 100 بعد الإجراء الصوري.
أما رأب الفقرة بالبالون نفسه فلا توجد له دراسة بإجراء صوري. وفي أكبر دراسة مقارنة شملت 300 مشارك بكسور حديثة تحسّنت جودة الحياة البدنية بعد شهر مع رأب الفقرة بالبالون تحسّنًا أوضح مما دون إجراء — بمقدار 7,2 مقابل 2,0 نقطة على مقياس من 0 إلى 100؛ ولم تستطع هذه الدراسة إخفاء معرفة المعالَجين بنوع العلاج الذي تلقّوه. وسبع دراسات قارنت رأب الفقرة بالبالون برأب الفقرة بالإسمنت مباشرةً لم تجد فروقًا في الألم. وتستخلص المبادئ التوجيهية الألمانية من ذلك: الإجراء المبكر خلال الأسابيع الأولى يمكنه تخفيف الألم بفعالية وإتاحة النهوض؛ وعند الكسور المصحوبة بفقدان ارتفاع أو بتحدّب يُفضَّل رأب الفقرة بالبالون على رأب الفقرة بالإسمنت. ويستخلص IQWiG من ذلك: معظم الناس لا يستفيدون من إجراء إسمنتي؛ وعند الآلام الشديدة جدًا والكسر الحديث قد يخفّف الشكاوى أحيانًا بصورة أسرع قليلًا؛ أما الفوائد بعيدة الأمد فغير مثبتة.
وما لا يستطيعه رأب الفقرة بالبالون: فهو لا يعيد ارتفاع الفقرة الأصلي إلا جزئيًا، ولا يصحّح تحدّبًا في الظهر كان قائمًا من قبل، ولا يغيّر شيئًا في هشاشة العظام — فتبقى كسور أخرى ممكنة. ولذلك تسري بعد كل كسر فقرة، بإجراء أو دونه، التوصيةُ ببدء علاج لهشاشة العظام أو بمراجعة علاج قائم.
المخاطر والآثار الجانبية
الإجراء صغير، ومضاعفاته نادرة، لكنها قد تكون خطيرة. وأكثرها شيوعًا خروج الإسمنت من جسم الفقرة — إلى الأوعية، أو إلى القرص الغضروفي، أو باتجاه القناة الشوكية. وفي تقييم لـ 22 دراسة شملت 2.872 معالَجًا حدث تسرّب الإسمنت لدى نحو 18 من كل 100 عملية رأب فقرة بالبالون، مقابل نحو 55 من كل 100 عملية رأب فقرة بالإسمنت؛ فالبالون يُنشئ تجويفًا محميًا، والإسمنت اللزج يخفض الخطر أكثر. والغالبية العظمى من تسرّبات الإسمنت تبقى دون شكاوى. أما إذا وصل الإسمنت إلى القناة الشوكية وضغط على النخاع الشوكي أو على الأعصاب، فقد تلزم عملية طارئة؛ وإذا وصل إلى مجرى الدم، فقد يسدّ أوعية في الرئة — دون أن يُلاحَظ في الغالب، وفي حالات نادرة بصورة مهددة للحياة.
والمضاعفات الشديدة إجمالًا — عدوى الجرح، وإجراء جديد، ومشكلات في القلب أو الرئة — حدثت في تقييم لـ 26 دراسة لدى 2 من كل 100 عملية رأب فقرة بالبالون، ولدى نحو 4 من كل 100 عملية رأب فقرة بالإسمنت. ويُضاف إلى ذلك التجمّع الدموي والألم في موضع الوخز، ومخاطر التخدير، ونادرًا جدًا إصابة سويقة القوس الفقري أو أحد الأعصاب. ومن المواضيع الخاصة كسور الفقرات المجاورة: فهي تحدث بعد ملء الإسمنت في 12 إلى 24 من كل 100 حالة، وأكثرها في الفقرة التي تعلوها مباشرةً. وما إذا كان الإجراء يهيّئ لها فغير مثبت — ففي عدة دراسات لم يكن الخطر أعلى مما دون إجراء، وهشاشة العظام نفسها هي السبب الرئيسي؛ غير أن تسرّب الإسمنت إلى القرص الغضروفي يرفع الخطر. وما يتصدّر منها في حالتكم نناقشه قبل الإجراء.
قبل الإجراء وبعده
قبل الإجراء: الأسابيع الأولى بعد كسر الفقرة تخصّ علاج الألم ومحاولة البقاء في حركة. وينبغي أن تكون الراحة في السرير أقصر ما يمكن، لأنها تُضعف العضلات والدورة الدموية والاستقلالية. وقد يُخفّف مشدٌّ للظهر لفترة قصيرة؛ وفائدته غير مثبتة جيدًا، وارتداؤه دائمًا يُضعف عضلات الجذع. وينبغي أن تتجنّبوا في البداية رفع وحمل أكثر من نحو خمسة كيلوغرامات. وإذا منع الألم رغم كل ذلك النهوضَ، فهذا هو وقت الحديث عن الإجراء — لا بعد شهور.
بعد الإجراء: النهوض في أقرب وقت ممكن، والمشي منذ البداية. والعلاج الطبيعي بتقوية عضلات الظهر وتمارين التوازن: فبرامج التمارين تخفض بحسب تقييم المبادئ التوجيهية خطر السقوط من جديد، وتخفض في دراسات الملاحظة كذلك خطر كسور فقرية أخرى. أما المشدّ بعد الإجراء فلا يُستعمل إلا إذا وُجد له سبب فردي. وقبل كل شيء: علاج هشاشة العظام — قياس كثافة العظام، وفيتامين D والكالسيوم بحسب الحاجة، ودواء فعّال على العظم، مع الوقاية من السقوط في المنزل. ويتولى ذلك في الغالب عيادة طبيب الأسرة، وعند الاقتضاء عيادة متخصصة في أمراض العظام؛ ونحن نبدأ الأمر. ومراجعة لاحقة لدينا جزء من ذلك.
البدائل
العلاج دون إجراء هو القاعدة، وهو الخيار الصحيح لمعظم المصابين: مسكّنات الألم، وعند الآلام الشديدة مسكّنات أقوى لفترة مؤقتة، والنهوض المبكر، والعلاج الطبيعي، ومشدّ لفترة قصيرة، وعلاج هشاشة العظام. ويمكن النظر في رأب الفقرة بالإسمنت، أي ملء الإسمنت دون بالون؛ وعند الكسور المصحوبة بفقدان ارتفاع يُفضَّل رأب الفقرة بالبالون. أما الطرق التي تستخدم دعامة معدنية (Stent) في جسم الفقرة فلا ينبغي بحسب المبادئ التوجيهية استعمالها بصورة روتينية لانعدام الأدلة. وإذا كانت الفقرة غير مستقرة أو كان العظم يضغط على الأعصاب، يُنظر في التثبيت بالبراغي والقضبان، مقترنًا عند الاقتضاء بملء الإسمنت. ويَنصح IQWiG صراحةً بالحصول على رأي طبي ثانٍ قبل أي إجراء إسمنتي إذا كنتم غير متيقنين.
أسئلة شائعة
ما مدى سرعة انحسار الألم؟
إذا كان الإجراء فعّالًا، فسريعًا — ففي الدراسات ظهر الفرق بعد أسبوعين إلى شهر. وجزء من المعالَجين لا يشعرون بفرق واضح؛ وهذا ليس علامة على أن شيئًا قد ساء، بل يوافق ما تُظهره الدراسات.
هل يبقى الإسمنت في الفقرة إلى الأبد؟
نعم. فالإسمنت المتصلّب لا يُهدَم ولا يلزم إخراجه. وهو يحمل جسم الفقرة بصورة دائمة؛ والعظم من حوله يلتئم كالمعتاد.
هل أعود مستقيمًا؟
البالون يرفع الكسر الحديث جزئيًا، أما القديم فبالكاد. والتحدّب الذي نشأ عبر سنوات بفعل عدة كسور لا يمكن تصحيحه برأب الفقرة بالبالون. فهدف الإجراء هو الألم، لا وضعية الجسم.
هل يمكن أن تنكسر الفقرة المجاورة أيضًا؟
نعم، يحدث ذلك لدى 12 إلى 24 من كل 100 — بإجراء ودونه، لأن هشاشة العظام هي السبب. ولذلك يكون علاج هشاشة العظام والتقوية والوقاية من السقوط بعد كسر الفقرة في أهمية الإجراء نفسه.
كم يمكن الانتظار بعد الكسر؟
الدراسات التي أظهرت أفضلية للإجراء تناولت كسورًا حديثة — في الدراسة الأسترالية أحدث من ستة أسابيع —، وتذكر المبادئ التوجيهية الألمانية الشهر الأول. وبعد أكثر من ستة أسابيع تكون الفائدة غير مؤكدة، وبعد أكثر من ثلاثة أشهر لا تكون قائمة إلا في حالات خاصة. فلا تتركوا كسرًا يمنعكم من النهوض أسابيع دون انتباه.
هل يجب أن آخذ بعد ذلك أدوية لهشاشة العظام؟
توصي المبادئ التوجيهية الخاصة بهشاشة العظام بأقوى درجات التوصية ببدء علاج نوعي بعد كل كسر فقرة ناتج عن هشاشة العظام، أو بمراجعة علاج قائم — بصرف النظر عن إجراء العملية من عدمه. أما الدواء المناسب فيتحدّد بحسب كثافة العظام، والأمراض السابقة، ورغباتكم.
إذا نُصحتم في مكان آخر برأب الفقرة بالبالون أو برأب الفقرة بالإسمنت وكنتم غير متيقنين، فيمكنكم الحصول لدينا على رأي طبي ثانٍ. ننظر في صوركم، ونفحصكم، ونقول لكم بصراحة ما إذا كنا نعدّ الإجراء مفيدًا في حالتكم — أم أن العلاج دون إجراء هو الطريق الأفضل. وما ينبغي إحضاره إلى الموعد الأول مذكور في صفحة موعدكم الأول.