Omurga metastazları

Bir raporda “metastaz” ile “omur gövdesi” yan yana durduğunda aynı anda iki soru ortaya çıkar: kanser hastalığına ilişkin olan — ve omurgaya ilişkin olan. Bu sayfa ikincisini yanıtlar. Bir omurun bir metastaz nedeniyle nasıl zayıfladığını, omurganın stabil olup olmadığının ve omuriliğe bası olup olmadığının nasıl anlaşıldığını, hangi tedavilerin bulunduğunu ve hangi belirtilerin ertelemeye gelmediğini açıklar.

Omur gövdesi metastazlarının çoğu ameliyat edilmez; ışın tedavisi ve ilaçlarla tedavi edilir. Omurga instabilse ya da omuriliğe bası varsa ameliyat edilir — ve o zaman her gün önemlidir.

Bu nedir?

Metastaz, vücudun başka bir yerinde ortaya çıkmış bir kanser tümörünün yayılım odağıdır. Kemikler, solid tümörlerin yayıldığı yerler arasında karaciğer ve akciğerden sonra üçüncü sıradadır ve omurga, tüm kemik metastazlarının yüzde 40’ıyla iskeletteki en sık yerdir — azalan sıklıkla bel, sırt ve boyun omurgası, çünkü tümör hücrelerinin yerleştiği kırmızı kemik iliği oradadır. Yayılım odakları en sık meme, prostat ve akciğer kanserinden, böbrek ve tiroit kanserinden kaynaklanır; kemik iliğinin kendisinin bir hastalığı olan multipl miyelom da omurları benzer biçimde tutar. Bazen omur metastazı, henüz bilinmeyen bir kanser hastalığının ilk belirtisidir.

Metastaz omurda kemiği eritebilir (osteolitik) ya da yoğunlaştırabilir (osteoblastik, prostat kanserinde tipiktir); yoğunlaşmış kemik de yük taşıyamaz. Sonuçları ağrı, oyulmuş omur gövdesinin çökmesi — patolojik kırık — ve tümörün, sinir köklerini ya da omuriliği daralttığı omurga kanalına doğru büyümesidir. Bu omurilik basısı, korkulan komplikasyondur: Nadirdir, ancak acil bir durumdur, çünkü kaybedilen omurilik işlevi güvenilir biçimde geri gelmez.

Hangi şikâyetler ortaya çıkar?

Bir omur metastazının ağrısı, olağan sırt ağrısından farklıdır — ve önemli olan da bu farklardır. İngiliz NICE kılavuzu şunları kuşkulu sayar: şiddetli, hafiflemeyen bir sırt ağrısı; haftalar içinde sürekli artan bir ağrı; ayakta durmakla, otururken ve hareket etmekle artan ve omurun mekanik olarak zayıfladığını düşündüren bir ağrı; öksürmekle, hapşırmakla ve ıkınmakla artan bir ağrı; uykuyu bölen ve yatınca düzelmeyen gece ağrısı; bir omur üzerinde sınırlı bir vurma duyarlılığı. Bilinen ya da geçmişte geçirilmiş bir kanser hastalığı olan kişilerde, bu özelliklerden birini taşıyan her yeni sırt ağrısı değerlendirilmesi gereken bir ağrı sayılır.

Bir sinir kökü daralırsa ağrı bir kaburga boyunca kuşak biçiminde ya da kola veya bacağa çeker. Omuriliğe bası olursa, başlangıçta çoğu zaman sessiz olan başka belirtiler eklenir: ağır ya da katı bacaklar, dengesiz bir yürüyüş, kendi ayaklarına takılma, ayaklardan yukarı doğru çıkan uyuşukluk ya da karıncalanma, kollarda veya bacaklarda güçsüzlük, idrar yapma veya dışkılamada yeni ortaya çıkan bir bozukluk. Bu belirtiler bir sonraki randevunun değil, aynı günün sorusudur.

Nedenler

Tümör hücreleri omur gövdelerine kan yoluyla ulaşır; omurga boyunca uzanan bir toplardamar ağı, leğen ve göğüs organlarını doğrudan omurlara bağlar ve bu, prostat ile meme kanserinin neden bu kadar sık oraya yayıldığını açıklar. Metastazların oluşup oluşmayacağı ve ne zaman oluşacağı tümör türüne, evresine ve tedaviye bağlıdır. Tanıdan sonraki ilk yıllarda ortaya çıkabilirler, bazı tümörlerde — örneğin meme, böbrek ve tiroit kanserinde — çok yıllar sonra tek bir geç metastaz olarak da. Osteoporoz bir neden değildir, ancak bir kırıkta arkasında bir tümör olup olmadığı sorusunu gündeme getirebilir; manyetik rezonans görüntüleme ikisini birbirinden ayırır.

Nasıl tespit edilir?

Belirleyici inceleme, omurganın tamamının manyetik rezonans görüntülemesidir — yalnızca ağrıyan bölümün değil, çünkü metastazlar sıklıkla birden fazla yerde bulunur. Kemiğin tutulumunu, omurga kanalına doğru büyümeyi ve omuriliğin veya sinir köklerinin ne ölçüde bası altında olduğunu gösterir. Hız için açık kurallar vardır: Omurilik basısı kuşkusu uyandıran nörolojik kayıplarda manyetik rezonans görüntüleme, 24 saat içinde bir tedavinin başlayabileceği kadar erken yapılmalıdır; böyle kayıplar olmadan omur metastazı kuşkusunda bir hafta içinde. Bilgisayarlı tomografi bunu tamamlar, çünkü kemiğin yıkımını, arka kenarı ve stabiliteyi en kesin biçimde gösterir ve her ameliyat ya da ışın tedavisi planlamasının temelidir. Kemik sintigrafisi ya da PET-BT, iskeletin geri kalanındaki tutulumu ortaya koyar. Köken aldığı tümör bilinmiyorsa, sonuç tedaviyi etkileyecekse ve hemen bir tedavi gerekmiyorsa omurdan doku örneği alınır.

Omurganın stabil olup olmadığı SINS skoruyla (Spinal Instability Neoplastic Score) değerlendirilir. Skor altı özelliği puanlar: tutulan omurun konumu, ağrının harekete bağlı olup olmadığı, kemiğin erimiş mi yoksa yoğunlaşmış mı olduğu, omurganın diziliminin değişip değişmediği, omur gövdesinin ne kadar çöktüğü ve omurun arka bölümlerinin tutulup tutulmadığı. 0 ilâ 6 arası değerler stabil, 7 ilâ 12 olası instabil, 13 ilâ 18 instabil sayılır. Orta aralıktan itibaren değerlendirmenin bir omurga cerrahı tarafından yapılması gerekir. Buna, tedavi seçimine giren genel gidiş değerlendirmeleri eklenir. Raporunuzdaki terimlerin ne anlama geldiğini MR raporu sayfası açıklar.

Uyarı işaretleri

Bilinen ya da geçmişte geçirilmiş bir kanser hastalığında; bacaklarda ya da kollarda yeni bir güçsüzlük, dengesiz bir yürüyüş, yukarı doğru çıkan uyuşukluk, idrar yapma veya dışkılama bozukluğu ve kalça ile apış arası (perine) bölgesinde uyuşukluk daha aynı gün içinde bir acil servise aittir — geceleri de, hafta sonu da. Kılavuzlar o zaman bir manyetik rezonans görüntüleme ve 24 saat içinde tedavinin başlamasını ister; hastanede çoğunlukla, ışın tedavisi ya da ameliyat başlayana kadar omuriliğin çevresindeki şişliği azaltmak için hemen yüksek dozlu bir kortizon preparatı verilir. Yukarıda sayılan özellikleri taşıyan yeni bir sırt ağrısını — özellikle de yatınca düzelmeyen gece ağrısını — birkaç gün içinde değerlendirtmelisiniz. Diğer her şey Uyarı işaretleri sayfasında.

Ameliyatsız tedavi

Omur gövdesi metastazları hiçbir zaman tek bir uzmanlık alanı tarafından tedavi edilmez. Karar, onkoloji, radyasyon onkolojisi, omurga cerrahisi, radyoloji ve ağrı tıbbının bulguyu birlikte değerlendirdiği bir tümör konseyinde verilir. Omuriliğe bası olmayan stabil bir metastazda, S3 kılavuzuna göre ameliyatsız tedavi tercih edilmelidir.

• Işın tedavisi — en önemli yerel tedavi: ağrılara karşı, hareket kısıtlılığına karşı, kırık tehlikesinde, cerrahi bir sabitlemeden sonra ve omuriliğe yönelik yaklaşan ya da var olan bası durumunda. 5.600’den fazla hastayı kapsayan 25 çalışmanın bir derlemesinde ağrı, 100 kişiden yaklaşık 60’ında ışın tedavisine yanıt verdi; çoğu zaman tek bir seans yeterlidir. Etki günler ilâ haftalar içinde başlar.
• Kanser hastalığının tedavisi — tümör türüne göre kemoterapi, hormon karşıtı ya da hedefe yönelik tedavi, immünoterapi. Bu tedavi kemikteki metastazlara da etki eder.
• Kemiği koruyan ilaçlar — bifosfonatlar ya da antikor denosumab, metastazın yol açtığı kemik yıkımını frenler ve kırık ile başka iskelet komplikasyonlarının riskini azaltır.
• Ağrı tedavisi — kademeli şemaya göre opioidlere kadar, sinir ağrısına karşı ilaçlarla tamamlanarak. Amaç hareket edebilmenizdir; denetlenemeyen ağrı, ışın tedavisini ya da bir girişimi düşünmek için başlı başına bir nedendir.
• Kortizon — omuriliğe bası durumunda, asıl tedavi başlayana kadar acil bir önlem olarak; ameliyattan sonra ya da ışın tedavisinin başlamasıyla birlikte azaltılarak kesilir.
• Ortez — destekleyici bir korse ağrıları hafifletebilir; bir kırığı önlediği kanıtlanmış değildir, bu nedenle kılavuz ölçülü davranmayı önerir.

Ameliyat ne zaman düşünülür

S3 kılavuzu bir girişim için şu nedenleri sayar: nörolojik kayıplarla seyreden bir omurilik basısı, gerçekleşmiş ya da yaklaşan bir kırık — SINS skoruyla değerlendirilerek —, tek bir geç metastaz, ışın tedavisine rağmen kemik yıkımının ilerlemesi ve başka türlü denetlenemeyen ağrılar. Omurilik basısında ameliyatın değerine ilişkin en önemli kanıt 2005 tarihli randomize bir çalışmadan gelir: 101 katılımcıdan, ameliyat ve ardından ışın tedavisi sonrasında 100 kişiden 84’ü yürüyebiliyordu, tek başına ışın tedavisinden sonra 100 kişiden 57’si; yürüyebilme, ameliyattan sonra ortalama 122 gün korundu, buna karşılık 13 gün. Artık yürüyemeyenler arasında ameliyattan sonra 100 kişiden 62’si yürüme yetisini geri kazandı, tek başına ışın tedavisinden sonra 100 kişiden 19’u.

NICE kılavuzu bundan şu sonucu çıkarır: Sinir işlevi kaybını durdurmayı ya da geri çevirmeyi amaçlayan bir ameliyat, kayıpların başlamasından sonra olabildiğince erken yapılmalıdır; kayıpların geliştiği hız, aciliyeti belirler; ve zaten yerleşmiş tam bir felç, tek başına girişimden vazgeçmek için bir neden değildir. Omurga instabilse ve harekete bağlı ağrı denetlenemiyorsa, ağır bir kayıp durumunda da bir sabitleme önerilmelidir. Karara şunlar girer: kanser hastalığının gidişi, genel durum, tümörün ışına duyarlılığı — bazıları, örneğin lenfomalar ve miyelom, ışın tedavisine o kadar iyi yanıt verir ki çoğunlukla bir ameliyat gerekmez —, tutulumun yaygınlığı ve stabilite. Ameliyattan toparlanmanın geri kalan zamanı tüketeceği bir durum, girişime karşı bir gerekçedir.

Cerrahi seçenekler

Bir omur metastazındaki her ameliyatın amacı, S3 kılavuzuna göre, korse olmadan ayağa kalkıp yürüyebilmenizdir — büyük ölçüde ağrısız ve yeni sinir kayıpları olmadan. Bununla kanser hastalığının iyileşmesi kural olarak söz konusu değildir; ameliyat stabilite ve omurilik için yer sağlar, sonrasındaki ışın tedavisi tümörü tedavi eder. Aşağıdaki olanaklardan hangisinin gündeme geldiği tümör konseyinde kararlaştırılır; bu tür girişimler yoğun bakım ünitesi ve onkoloji bağlantısı bulunan bir klinikte yapılır.

1. Rahatlatma ve sabitlemeOmuriliğe bası durumunda tümör omurga kanalından çıkarılır ve omurilik serbestleştirilir; zayıflamış segment aynı girişimde arkadan vida ve çubuklarla sabitlenir, tümörle zayıflamış kemikte çoğunlukla çimentoyla desteklenir. Omur gövdesi yıkılmışsa bir yer tutucuyla değiştirilebilir. Ameliyattan toparlanmanın ardından ışın tedavisi gelir.
2. Çimentoyla sabitlemeOmurga kanalında tümör olmaksızın sırt ya da bel omurgasında bir veya birden fazla omur gövdesinin ağrılı çökmesinde, ağrıyı hızla hafifletmek için omura kemik çimentosu verilebilir (vertebroplasti ya da kifoplasti). 134 kanser hastasıyla yapılan randomize bir çalışmada kifoplasti, sırt işlevini bir ay sonra 24 puanlık bir ölçekte 8,3 puan iyileştirdi, girişimsiz tedavi ise 0,1 puan. Girişim ışın tedavisinin yerini tutmaz.
3. Tümüyle çıkarmaTek bir metastazda — en çok böbrek ve meme kanserinde — yerinde yeniden ortaya çıkmayı önlemek için tutulan omur bütün olarak çıkarılıp değiştirilebilir. Bu, yalnızca seçilmiş durumlarda gündeme gelen büyük bir girişimdir.

Riskler, her omurga ameliyatının riskleridir — enfeksiyon, kanama, sinir zarının yaralanması, vida gevşemesi — ve kanser hastalığı, önceden geçirilmiş ameliyat, önceden uygulanmış ışın tedavisi ve zayıflamış genel durumda daha yüksektir; yara iyileşmesi gecikebilir. Bunun karşısında vazgeçmenin sonuçları durur: kalıcı felç, denetlenemeyen ağrı, yatağa bağımlılık. Böyle bir bulguyu bizde yerine oturtabilirsiniz: Görüntüleri ve stabiliteyi sizinle birlikte değerlendirir, tümör konseyinin ne önerdiğini açıklar ve bir girişim lehine ya da aleyhine karar aşamasındaysanız bir ikinci görüş veririz.

Alternatifler

Omurga stabilken ve omuriliğe bası yokken, ilaç tedavisiyle birlikte ışın tedavisi ameliyata bir alternatif değil, standarttır. Işına duyarlı tümörlerde başlangıç hâlindeki bir omurilik basısını da tedavi edebilir. Genel durum izin vermediği için bir ameliyat mümkün değilse, destekleyici bir korse harekete bağlı ağrıyı hafifletebilir. Ve her aşamada palyatif tıp da işin içindedir — bir vazgeçiş olarak değil, ağrı, hareketlilik ve yaşam kalitesi için bir uzmanlık alanı olarak. Size bir girişim önerildiyse ve tereddütteyseniz, bir ikinci görüş almak bir kanser hastalığında da hakkınızdır.

Sonrası nasıl ilerler

Sonraki seyir omurgaya değil, kanser hastalığına bağlıdır. Omurgaya gelince: Işın tedavisinden ya da ameliyattan sonra tutulan bölüm aralıklarla manyetik rezonans görüntülemeyle kontrol edilir, kemiği koruyan ilaç tedavisi sürer, fizyoterapi yürüyüşün ve kuvvetin korunmasına yardımcı olur. Sırtın başka bir yerindeki yeni ağrılara, yürümedeki değişikliklere ve uyuşukluğa dikkat edin — ve bir sonraki planlı randevuyu beklemeden erken başvurun. Çalışmalardan elde edilen deneyim açıktır: Tedavi başladığında hâlâ yürüyen kişi, büyük olasılıkla sonrasında da yürür.

Sık sorulan sorular

Omur gövdesi metastazı felç olacağım anlamına mı gelir?

Hayır. Omur metastazlarının çoğu omuriliğe bası yapmaz ve ışın tedavisi ile ilaçlarla tedavi edilir. Belirleyici olan, başlayan bir basının belirtilerini bilmeniz — yürüme dengesizliği, güçsüzlük, yukarı doğru çıkan uyuşukluk, mesane bozukluğu — ve o zaman daha aynı gün içinde harekete geçmenizdir.

Bir omur metastazı ameliyat edilmek zorunda mı?

Yalnızca omurga instabilse, omuriliğe bası varsa ya da ağrı başka türlü denetlenemiyorsa. Omurga stabilken ameliyatsız tedavi tercih edilir. Karar, tüm ilgili uzmanlık alanlarının bulguyu değerlendirdiği bir tümör konseyinde verilir.

Tutulan bir omur çimentoyla sağlamlaştırılabilir mi?

Omurga kanalında tümör olmaksızın ağrılı bir çökmede, ağrıyı hızla hafifletmek için bir vertebroplasti ya da kifoplasti gündeme gelir. Bu ne ışın tedavisinin ne de kanser hastalığının tedavisinin yerini tutar ve tümör omurga kanalına doğru büyümüşse uygun değildir.

Ne kadar hızlı olması gerekir?

Nörolojik kayıplarda saatler içinde: Manyetik rezonans görüntüleme ve 24 saat içinde tedavi başlangıcı kılavuzların kuralıdır. Kayıp olmadan ağrıda günler içinde: Manyetik rezonans görüntüleme bir hafta içinde yapılmalıdır. Bilinen bir kanser hastalığında sırt ağrısı, beklenecek bir durum değildir.

İlk randevuya ne getirmeliyim?

Omurganın tüm görüntülerini raporlarıyla birlikte CD’de, onkoloji ve radyasyon onkolojisinin doktor mektuplarını, varsa tümör konseyinin tutanağını ve ilaç listenizi. Mümkünse yanınızda biriyle gelin — konuşulacaklar çok fazladır. Diğer her şey İlk randevunuz sayfasında yer alır.