حين ترد في التقرير كلمتا «نقيلة» و«جسم فقرة» جنبًا إلى جنب، يُطرح سؤالان في وقت واحد: سؤال المرض السرطاني — وسؤال العمود الفقري. وتجيب هذه الصفحة عن الثاني. فهي تشرح كيف تضعف النقيلة فقرةً، وكيف يُعرف ما إذا كان العمود الفقري مستقرًا وما إذا كان النخاع الشوكي مضغوطًا عليه، وما العلاجات المتاحة، وما العلامات التي لا تحتمل التأجيل.
معظم نقائل أجسام الفقرات لا تُجرى لها عملية، بل تُعالَج بالإشعاع وبالأدوية. وتُجرى العملية إذا كان العمود الفقري غير مستقر أو كان النخاع الشوكي مضغوطًا عليه — وعندئذٍ يُحسب حساب كل يوم.
ما هو؟
النقيلة هي انتقال ورم سرطاني نشأ في موضع آخر من الجسم. والعظام هي، بعد الكبد والرئة، ثالث أكثر موضع تنتقل إليه الأورام الصلبة، والعمود الفقري بنسبة 40 بالمئة من جميع نقائل العظام هو الموضع الأكثر شيوعًا في الهيكل العظمي — بترتيب تنازلي: الفقرات القطنية فالصدرية فالعنقية، لأن نخاع العظم الأحمر يوجد هناك، وفيه تستقر الخلايا الورمية. وفي الأغلب تأتي هذه الانتقالات من سرطان الثدي والبروستاتا والرئة، ومن سرطان الكلى والغدة الدرقية؛ أما الورم النقوي المتعدد، وهو مرض في نخاع العظم نفسه، فيصيب الفقرات بطريقة مشابهة. وأحيانًا تكون نقيلة الفقرة أول علامة على مرض سرطاني لم يكن معروفًا بعد.
وفي الفقرة يمكن للنقيلة أن تحلّ العظم (حالّة للعظم) أو أن تزيد كثافته (بانية للعظم، وهو نموذجي في سرطان البروستاتا)؛ والعظم المزداد كثافةً أيضًا غير قادر على الاحتمال. والنتائج هي الألم، وانهيار جسم الفقرة المجوّف — أي الكسر المَرَضي — ونمو الورم داخل القناة الشوكية، حيث يضيّق على الجذور العصبية أو على النخاع الشوكي. وانضغاط النخاع الشوكي هذا هو المضاعفة المخيفة: فهو نادر، لكنه حالة طارئة، لأن وظيفة النخاع الشوكي المفقودة لا تعود بشكل موثوق.
ما الأعراض التي تظهر؟
ألم نقيلة الفقرة يختلف عن ألم الظهر المعتاد — وهذه الفروق هي المهمة. وتذكر المبادئ التوجيهية البريطانية NICE بوصفها مثيرة للاشتباه: ألم ظهر شديد لا يخف؛ وألمًا يزداد باطّراد على مدى أسابيع؛ وألمًا يشتد عند الوقوف والجلوس والحركة ويدل على ضعف ميكانيكي في الفقرة؛ وألمًا يزداد عند السعال والعطس والحزق؛ وألمًا ليليًا يقطع النوم ولا يتحسّن عند الاستلقاء؛ وألمًا محدودًا عند الطَّرق فوق فقرة بعينها. ولدى المصابين بمرض سرطاني معروف أو سابق يُعدّ كل ألم ظهر جديد يحمل إحدى هذه السمات مستوجبًا للتقييم.
وإذا ضُيّق على جذر عصبي، امتد الألم على شكل حزام على امتداد ضلع أو إلى الذراع أو الساق. وإذا ضُغط على النخاع الشوكي، أُضيفت علامات أخرى تكون في الغالب هادئة في البداية: ساقان ثقيلتان أو متيبستان، ومشي غير ثابت، وتعثّر بالقدمين، وخدر أو وخز يصعد من القدمين، وضعف في الذراعين أو الساقين، واضطراب جديد في التبول أو التبرز. وهذه العلامات ليست مسألة للموعد التالي، بل لليوم نفسه.
الأسباب
تصل الخلايا الورمية عبر الدم إلى أجسام الفقرات؛ وثمة ضفيرة وريدية على امتداد العمود الفقري تصل أعضاء الحوض والصدر بالفقرات مباشرة، وهو ما يفسّر كثرة انتقال سرطاني البروستاتا والثدي إلى هناك. وما إذا كانت النقائل ستنشأ ومتى يتوقف على نوع الورم ومرحلته والعلاج. وقد تظهر في السنوات الأولى بعد التشخيص، وفي بعض الأورام — كسرطان الثدي والكلى والغدة الدرقية — كذلك بعد سنوات كثيرة كنقيلة متأخرة منفردة. وهشاشة العظام ليست سببًا، لكنها قد تثير عند حدوث كسر سؤال ما إذا كان وراءه ورم؛ والرنين المغناطيسي يميّز بين الأمرين.
كيف يُشخَّص؟
الفحص الحاسم هو التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري كله — لا للمقطع المؤلم وحده، لأن النقائل تجلس كثيرًا في مواضع عدة. وهو يُظهر إصابة العظم، والنمو داخل القناة الشوكية، ومدى الضغط على النخاع الشوكي أو الجذور العصبية. وللسرعة معايير واضحة: فعند وجود اضطرابات عصبية مع اشتباه بانضغاط النخاع الشوكي ينبغي أن يجري الرنين المغناطيسي في وقت مبكر يتيح بدء العلاج في غضون 24 ساعة؛ وعند الاشتباه بنقائل فقرية دون مثل هذه الاضطرابات في غضون أسبوع. ويكمله التصوير المقطعي المحوسب، لأنه يُظهر تخرّب العظم والحافة الخلفية والاستقرار بأكبر قدر من الدقة، وهو أساس كل تخطيط لعملية أو لعلاج إشعاعي. ويرصد التصوير الومضاني للهيكل العظمي أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني إصابة بقية الهيكل العظمي. وإذا كان الورم الأصلي مجهولًا، أُخذت عيّنة نسيجية من الفقرة، ما دامت النتيجة ستؤثر في العلاج ولم يكن علاج فوري لازمًا.
ويُقيَّم استقرار العمود الفقري بمقياس SINS (Spinal Instability Neoplastic Score). وهو يقيّم ست سمات: موضع الفقرة المصابة، وما إذا كان الألم متعلقًا بالحركة، وما إذا كان العظم منحلًّا أو مزداد الكثافة، وما إذا كان اصطفاف العمود الفقري متغيّرًا، ومدى انهيار جسم الفقرة، وما إذا كانت الأجزاء الخلفية من الفقرة مصابة. وتُعدّ القيم من 0 إلى 6 مستقرة، ومن 7 إلى 12 ربما غير مستقرة، ومن 13 إلى 18 غير مستقرة. وابتداءً من النطاق المتوسط ينبغي أن يجري التقييم على يد جرّاحة أو جرّاح عمود فقري. ويُضاف إلى ذلك تقديرات للمآل العام تدخل في اختيار العلاج. وتشرح المصطلحات الواردة في التقرير الصفحة حول تقرير الرنين المغناطيسي.
العلامات التحذيرية
لدى المصابين بمرض سرطاني معروف أو سابق، فإن ضعفًا جديدًا في الساقين أو الذراعين، ومشيًا غير ثابت، وخدرًا صاعدًا، واضطرابًا في التبول أو التبرز، وخدرًا في منطقة الأرداف والعجان — كل ذلك مكانه قسم الطوارئ في اليوم نفسه، حتى ليلًا، وحتى في عطلة نهاية الأسبوع. وتوجب المبادئ التوجيهية عندئذٍ إجراء رنين مغناطيسي وبدء العلاج في غضون 24 ساعة؛ وفي المستشفى يُعطى في الغالب فورًا مستحضر كورتيزون بجرعة عالية للتقليل من التورّم حول النخاع الشوكي، إلى أن يبدأ العلاج الإشعاعي أو العملية. وينبغي أن تطلبوا تقييمًا في غضون أيام قليلة عند ألم ظهر جديد يحمل السمات المذكورة أعلاه — وبخاصة ألم ليلي لا يتحسّن عند الاستلقاء. وكل ما عدا ذلك في صفحة العلامات التحذيرية.
العلاج دون جراحة
لا تُعالَج نقائل أجسام الفقرات أبدًا من تخصص واحد وحده. فالقرار يُتخذ في مجلس طبي للأورام، تشترك فيه الأورام والعلاج الإشعاعي وجراحة العمود الفقري والأشعة وطب الألم في تقييم النتيجة. وعند نقيلة مستقرة دون ضغط على النخاع الشوكي ينبغي بحسب المبادئ التوجيهية S3 تفضيل العلاج دون جراحة.
- العلاج الإشعاعي — أهم علاج موضعي: ضد الآلام، وضد تقيّد الحركة، وعند خطر الكسر، وبعد تثبيت جراحي، وعند ضغط وشيك أو قائم على النخاع الشوكي. وفي خلاصة لـ 25 دراسة شملت أكثر من 5.600 مريضة ومريض استجاب الألم للإشعاع لدى نحو 60 من كل 100؛ وكثيرًا ما تكفي جلسة واحدة. ويبدأ الأثر على مدى أيام إلى أسابيع.
- علاج المرض السرطاني — علاج كيميائي، أو علاج مضاد للهرمونات أو موجَّه، أو علاج مناعي بحسب نوع الورم. وهو يؤثر أيضًا في النقائل الموجودة في العظم.
- أدوية حامية للعظم — البيسفوسفونات أو الجسم المضاد دينوسوماب يكبحان هدم العظم بفعل النقيلة ويخفضان خطر الكسور وسائر مضاعفات الهيكل العظمي.
- علاج الألم — وفق المخطط المتدرّج وصولًا إلى المواد الأفيونية، مع أدوية ضد الألم العصبي. والهدف أن تستطيعوا الحركة؛ والألم الذي لا يمكن السيطرة عليه هو بذاته سبب للتفكير في علاج إشعاعي أو في إجراء.
- الكورتيزون — عند الضغط على النخاع الشوكي كإجراء فوري، إلى أن يبدأ العلاج الفعلي؛ ويُخفَّض تدريجيًا بعد العملية أو مع بدء العلاج الإشعاعي.
- الدعامة — قد يخفف مشد داعم الآلام؛ أما كونه يمنع كسرًا فغير مثبت، ولذلك تنصح المبادئ التوجيهية بالتحفظ.
متى يُنظر في إجراء عملية جراحية
تذكر المبادئ التوجيهية S3 بوصفها أسبابًا لإجراء عملية: ضغطًا على النخاع الشوكي مع اضطرابات عصبية، وكسرًا حدث أو يوشك أن يحدث — يُقيَّم بمقياس SINS —، ونقيلة متأخرة منفردة، وتقدّم تخرّب العظم رغم العلاج الإشعاعي، وآلامًا لا يمكن السيطرة عليها بغير ذلك. وأهم دليل على قيمة العملية عند انضغاط النخاع الشوكي يأتي من دراسة معشّاة أُجريت عام 2005: فمن بين 101 مشارك استطاع 84 من كل 100 المشيَ بعد العملية المتبوعة بعلاج إشعاعي، مقابل 57 من كل 100 بعد العلاج الإشعاعي وحده؛ وبقيت القدرة على المشي بعد العملية 122 يومًا في المتوسط مقابل 13 يومًا. ومن بين الذين لم يعودوا قادرين على المشي أصلًا، استعاد 62 من كل 100 القدرة على المشي بعد العملية، مقابل 19 من كل 100 بعد العلاج الإشعاعي وحده.
وتستنتج المبادئ التوجيهية NICE من ذلك: أن العملية التي يُراد بها إيقاف فقدان وظيفة الأعصاب أو عكسه ينبغي أن تجري في أبكر وقت ممكن بعد بدء الاضطرابات؛ وأن السرعة التي تتطور بها الاضطرابات تحدد درجة الإلحاح؛ وأن شللًا تامًا وقع بالفعل ليس في ذاته سببًا للعدول عن الإجراء. وينبغي أن يُعرض التثبيت أيضًا عند اضطراب شديد، إذا كان العمود الفقري غير مستقر ولم يمكن السيطرة على الألم المتعلق بالحركة. ويدخل في القرار: مآل المرض السرطاني، والحالة العامة، وحساسية الورم للإشعاع — فبعضها، كاللمفومات والورم النقوي، يستجيب للإشعاع استجابةً جيدة إلى حدّ لا تلزم معه عملية في الغالب —، ومدى الإصابة، والاستقرار. وما يعارض الإجراء هو حالة يستهلك فيها التعافي من العملية الوقتَ المتبقي.
الخيارات الجراحية
هدف كل عملية على نقيلة فقرية هو بحسب المبادئ التوجيهية S3 أن تتمكنوا من النهوض والمشي دون مشد — دون ألم إلى حدّ بعيد ودون اضطرابات عصبية جديدة. ولا يرتبط بذلك في العادة شفاءٌ من المرض السرطاني؛ فالعملية تُوجد الاستقرار والمكان للنخاع الشوكي، والعلاج الإشعاعي بعدها يعالج الورم. وأيّ الخيارات التالية وارد يُتفق عليه في المجلس الطبي للأورام؛ ومثل هذه الإجراءات تجري في مستشفى فيه قسم عناية مركّزة وارتباط بعلاج الأورام.
- تخفيف الضغط والتثبيتعند وجود ضغط على النخاع الشوكي يُزال الورم من القناة الشوكية ويُكشف النخاع الشوكي؛ ويُثبَّت المقطع الضعيف في الإجراء نفسه من الخلف ببراغٍ وقضبان، وغالبًا بتثبيت بالإسمنت في العظم الذي أضعفه الورم. وإذا كان جسم الفقرة مدمَّرًا، أمكن استبداله بحشوة بديلة. وبعد التعافي من العملية يأتي العلاج الإشعاعي.
- التثبيت بالإسمنتعند انهيار مؤلم لجسم فقرة أو أكثر من الفقرات الصدرية أو القطنية دون ورم في القناة الشوكية، يمكن إدخال إسمنت عظمي في الفقرة (رأب الفقرة بالإسمنت أو رأب الفقرة بالبالون) لتخفيف الألم سريعًا. وفي دراسة معشّاة شملت 134 مريضة ومريضًا بالسرطان حسّن رأب الفقرة بالبالون وظيفةَ الظهر بعد شهر بمقدار 8,3 نقطة على مقياس من 24 نقطة، مقابل 0,1 نقطة للعلاج دون إجراء. والإجراء لا يحل محل العلاج الإشعاعي.
- الاستئصال الكاملعند نقيلة منفردة — وأقرب ما يكون في سرطان الكلى والثدي — يمكن استئصال الفقرة المصابة كاملةً واستبدالها، لمنع عودة الورم في الموضع نفسه. وهذا إجراء كبير لا يُنظر فيه إلا في حالات مختارة.
والمخاطر هي مخاطر كل عملية على العمود الفقري — العدوى، والنزيف، وإصابة الغشاء المحيط بالأعصاب، وارتخاء البراغي — وهي أعلى عند وجود مرض سرطاني، وعملية سابقة، وإشعاع سابق، وحالة عامة ضعيفة؛ وقد يتأخر التئام الجرح. ويقابل ذلك عواقب العدول عن الإجراء: شلل دائم، وألم لا يمكن السيطرة عليه، وملازمة السرير. ويمكنكم لدينا أن تُقيَّم لكم نتيجة من هذا النوع: فنحن نقيّم معكم الصور والاستقرار، ونشرح ما يقترحه المجلس الطبي للأورام، ونعطي رأيًا طبيًا ثانيًا إذا كنتم أمام قرار بإجراء عملية أو العدول عنها.
البدائل
عند عمود فقري مستقر ودون ضغط على النخاع الشوكي، لا يكون العلاج الإشعاعي مع العلاج الدوائي بديلًا عن العملية، بل هو المعيار. وعند الأورام الحساسة للإشعاع يمكنه أن يعالج كذلك انضغاطًا مبتدئًا للنخاع الشوكي. وإذا تعذّرت العملية لأن الحالة العامة لا تسمح بها، أمكن لمشد داعم أن يخفف الألم المتعلق بالحركة. وفي كل مرحلة يدخل الطب التلطيفي في الأمر — لا بوصفه استسلامًا، بل بوصفه تخصصًا للألم والحركة وجودة الحياة. وإذا نُصحتم بإجراء وكنتم غير متيقنين، فإن رأيًا طبيًا ثانيًا هو حقكم أيضًا عند وجود مرض سرطاني.
كيف يتطور المسار
يتوقف المسار اللاحق على المرض السرطاني، لا على العمود الفقري. أما ما يخص العمود الفقري: فبعد العلاج الإشعاعي أو العملية يُراقَب المقطع المصاب على فترات بالرنين المغناطيسي، ويستمر العلاج الدوائي الحامي للعظم، ويساعد العلاج الطبيعي على الحفاظ على المشي والقوة. وانتبهوا إلى آلام جديدة في مواضع أخرى من الظهر، وإلى تغيّرات في المشي، وإلى الخدر — وتواصلوا معنا مبكرًا، لا في الموعد المقرر التالي. والخبرة المستخلصة من الدراسات واضحة: من كان لا يزال يمشي حين يبدأ العلاج، يمشي بعده أيضًا باحتمال مرتفع.
أسئلة شائعة
هل تعني نقيلة جسم الفقرة أنني سأُصاب بالشلل؟
لا. فمعظم النقائل الفقرية لا تضغط على النخاع الشوكي وتُعالَج بالإشعاع وبالأدوية. والحاسم أن تعرفوا علامات الضغط المبتدئ — عدم ثبات المشي، والضعف، والخدر الصاعد، واضطراب المثانة — وأن تتصرفوا عندئذٍ في اليوم نفسه.
هل يجب إجراء عملية لنقيلة فقرية؟
فقط إذا كان العمود الفقري غير مستقر، أو كان النخاع الشوكي مضغوطًا عليه، أو تعذّرت السيطرة على الألم بغير ذلك. وعند عمود فقري مستقر يُفضَّل العلاج دون جراحة. والقرار يُتخذ في مجلس طبي للأورام، تقيّم فيه جميع التخصصات المعنية النتيجة.
هل يمكن تثبيت فقرة مصابة بالإسمنت؟
عند انهيار مؤلم دون ورم في القناة الشوكية يُنظر في رأب الفقرة بالإسمنت أو بالبالون لتخفيف الألم سريعًا. وهو لا يحل محل العلاج الإشعاعي ولا محل علاج المرض السرطاني، وليس مناسبًا إذا كان الورم قد نما بالفعل داخل القناة الشوكية.
ما مدى السرعة المطلوبة؟
عند وجود اضطرابات عصبية: في غضون ساعات؛ فالرنين المغناطيسي وبدء العلاج في غضون 24 ساعة هما ما تقضي به المبادئ التوجيهية. وعند ألم دون اضطرابات: في غضون أيام؛ فينبغي أن يجري الرنين المغناطيسي في غضون أسبوع. وألم الظهر لدى مصاب بمرض سرطاني معروف ليس حالة للانتظار.
ماذا أُحضر معي إلى الموعد الأول؟
جميع صور العمود الفقري على قرص CD مع التقارير، ورسائل أطباء الأورام والعلاج الإشعاعي، ومحضر المجلس الطبي للأورام إن وُجد، وقائمة أدويتكم. وتعالوا برفقة أحد إن أمكن — فما يُناقَش كثير. وكل ما عدا ذلك في صفحة موعدكم الأول.