Wirbelkörpermetastasen

Wenn im Befund „Metastase“ und „Wirbelkörper“ nebeneinanderstehen, stellen sich zwei Fragen zugleich: die nach der Krebserkrankung — und die nach der Wirbelsäule. Diese Seite beantwortet die zweite. Sie erklärt, wie ein Wirbel durch eine Metastase geschwächt wird, woran man erkennt, ob die Wirbelsäule stabil ist und ob das Rückenmark bedrängt wird, welche Behandlungen es gibt und welche Zeichen keinen Aufschub dulden.

Die meisten Wirbelkörpermetastasen werden nicht operiert, sondern bestrahlt und medikamentös behandelt. Operiert wird, wenn die Wirbelsäule instabil ist oder das Rückenmark bedrängt wird — und dann zählt jeder Tag.

Was ist das?

Eine Metastase ist eine Absiedlung eines Krebstumors, der an anderer Stelle des Körpers entstanden ist. Knochen sind nach Leber und Lunge der dritthäufigste Ort, an dem sich solide Tumoren absiedeln, und die Wirbelsäule ist mit 40 Prozent aller Knochenmetastasen der häufigste Ort im Skelett — in absteigender Häufigkeit Lenden-, Brust- und Halswirbelsäule, weil dort das rote Knochenmark liegt, in dem sich Tumorzellen ansiedeln. Am häufigsten stammen die Absiedlungen von Brust-, Prostata- und Lungenkrebs, von Nieren- und Schilddrüsenkrebs; das Multiple Myelom, eine Erkrankung des Knochenmarks selbst, befällt die Wirbel auf ähnliche Weise. Manchmal ist die Wirbelmetastase das erste Zeichen einer noch unbekannten Krebserkrankung.

Im Wirbel kann die Metastase den Knochen auflösen (osteolytisch) oder ihn verdichten (osteoblastisch, typisch bei Prostatakrebs); auch verdichteter Knochen ist nicht belastbar. Folgen sind Schmerz, ein Einbruch des ausgehöhlten Wirbelkörpers — der pathologische Bruch — und das Wachsen des Tumors in den Wirbelkanal, wo er Nervenwurzeln oder das Rückenmark einengt. Diese Rückenmarkskompression ist die gefürchtete Komplikation: Sie ist selten, aber ein Notfall, weil verlorene Rückenmarksfunktion nicht verlässlich zurückkommt.

Welche Beschwerden treten auf?

Der Schmerz einer Wirbelmetastase unterscheidet sich vom gewöhnlichen Rückenschmerz — und diese Unterschiede sind es, auf die es ankommt. Die britische NICE-Leitlinie nennt als verdächtig: einen schweren, nicht nachlassenden Rückenschmerz; einen Schmerz, der über Wochen stetig zunimmt; einen Schmerz, der beim Stehen, Sitzen und Bewegen stärker wird und auf eine mechanische Schwächung des Wirbels hinweist; einen Schmerz, der beim Husten, Niesen und Pressen zunimmt; einen nächtlichen Schmerz, der den Schlaf stört und im Liegen nicht besser wird; eine umschriebene Klopfempfindlichkeit über einem Wirbel. Bei Menschen mit einer bekannten oder zurückliegenden Krebserkrankung gilt jeder neue Rückenschmerz mit einem dieser Merkmale als abklärungsbedürftig.

Wird eine Nervenwurzel eingeengt, zieht der Schmerz gürtelförmig entlang einer Rippe oder in Arm oder Bein. Wird das Rückenmark bedrängt, kommen andere Zeichen hinzu, die oft zunächst leise sind: schwere oder steife Beine, ein unsicherer Gang, Stolpern über die eigenen Füße, Taubheit oder Kribbeln, die von den Füßen aufsteigen, Schwäche in Armen oder Beinen, eine neue Störung beim Wasserlassen oder Stuhlgang. Diese Zeichen sind keine Frage für den nächsten Termin, sondern für den selben Tag.

Ursachen

Tumorzellen gelangen über das Blut in die Wirbelkörper; ein Venengeflecht entlang der Wirbelsäule verbindet Becken- und Brustorgane direkt mit den Wirbeln, was erklärt, warum Prostata- und Brustkrebs so häufig dort absiedeln. Ob und wann Metastasen entstehen, hängt von der Tumorart, ihrem Stadium und der Behandlung ab. Sie können in den ersten Jahren nach der Diagnose auftreten, bei manchen Tumoren — etwa Brust-, Nieren- und Schilddrüsenkrebs — auch viele Jahre später als einzelne Spätmetastase. Osteoporose ist keine Ursache, kann aber bei einem Bruch die Frage aufwerfen, ob ein Tumor dahintersteckt; die Kernspintomografie unterscheidet beides.

Wie wird es festgestellt?

Die entscheidende Untersuchung ist die Kernspintomografie der gesamten Wirbelsäule — nicht nur des schmerzenden Abschnitts, weil Metastasen häufig an mehreren Stellen sitzen. Sie zeigt den Befall des Knochens, das Wachstum in den Wirbelkanal und das Ausmaß, in dem Rückenmark oder Nervenwurzeln bedrängt werden. Für das Tempo gibt es klare Vorgaben: Bei neurologischen Ausfällen mit Verdacht auf Rückenmarkskompression soll die Kernspintomografie so früh erfolgen, dass innerhalb von 24 Stunden eine Behandlung beginnen kann; bei Verdacht auf Wirbelmetastasen ohne solche Ausfälle innerhalb einer Woche. Die Computertomografie ergänzt sie, weil sie die Zerstörung des Knochens, die Hinterkante und die Stabilität am genauesten zeigt und Grundlage jeder Operations- oder Bestrahlungsplanung ist. Skelettszintigrafie oder PET-CT erfassen den Befall des übrigen Skeletts. Ist der Ursprungstumor unbekannt, wird Gewebe aus dem Wirbel entnommen, sofern das Ergebnis die Behandlung beeinflusst und keine sofortige Behandlung nötig ist.

Ob die Wirbelsäule stabil ist, wird mit dem SINS-Score eingeschätzt (Spinal Instability Neoplastic Score). Er bewertet sechs Merkmale: die Lage des befallenen Wirbels, ob der Schmerz bewegungsabhängig ist, ob der Knochen aufgelöst oder verdichtet ist, ob die Wirbelsäule in ihrer Ausrichtung verändert ist, wie stark der Wirbelkörper eingebrochen ist und ob die hinteren Wirbelanteile befallen sind. Werte von 0 bis 6 gelten als stabil, 7 bis 12 als möglicherweise instabil, 13 bis 18 als instabil. Ab dem mittleren Bereich soll die Einschätzung durch eine Wirbelsäulenchirurgin oder einen Wirbelsäulenchirurgen erfolgen. Dazu kommen Einschätzungen der Gesamtprognose, die in die Wahl der Behandlung eingehen. Was die Begriffe im Befund bedeuten, erklärt die Seite MRT-Befund verstehen.

Warnzeichen

Bei einer bekannten oder zurückliegenden Krebserkrankung gehören eine neue Schwäche in Beinen oder Armen, ein unsicherer Gang, aufsteigende Taubheit, eine Störung beim Wasserlassen oder Stuhlgang und Taubheit im Bereich von Gesäß und Damm noch am selben Tag in eine Notaufnahme — auch nachts, auch am Wochenende. Die Leitlinien verlangen dann eine Kernspintomografie und den Beginn der Behandlung innerhalb von 24 Stunden; in der Klinik wird meist sofort ein hochdosiertes Kortisonpräparat gegeben, um die Schwellung um das Rückenmark zu vermindern, bis Bestrahlung oder Operation beginnen. Innerhalb weniger Tage abklären lassen sollten Sie einen neuen Rückenschmerz mit den oben genannten Merkmalen — vor allem nächtlichen Schmerz, der im Liegen nicht besser wird. Alles Weitere auf der Seite Warnzeichen.

Behandlung ohne Operation

Wirbelkörpermetastasen werden nie von einer Disziplin allein behandelt. Die Entscheidung fällt in einer Tumorkonferenz, in der Onkologie, Strahlentherapie, Wirbelsäulenchirurgie, Radiologie und Schmerzmedizin den Befund gemeinsam beurteilen. Bei einer stabilen Metastase ohne Bedrängung des Rückenmarks soll nach der S3-Leitlinie die Behandlung ohne Operation vorgezogen werden.

• Strahlentherapie — die wichtigste örtliche Behandlung: gegen Schmerzen, gegen Bewegungseinschränkung, bei Frakturgefahr, nach einer operativen Stabilisierung und bei drohender oder bestehender Bedrängung des Rückenmarks. In einer Zusammenfassung von 25 Studien mit über 5.600 Patientinnen und Patienten sprach der Schmerz bei etwa 60 von 100 auf die Bestrahlung an; oft genügt eine einzige Sitzung. Die Wirkung setzt über Tage bis Wochen ein.
• Behandlung der Krebserkrankung — Chemotherapie, antihormonelle oder zielgerichtete Therapie, Immuntherapie je nach Tumorart. Sie wirkt auch auf die Metastasen im Knochen.
• Knochenschützende Medikamente — Bisphosphonate oder der Antikörper Denosumab bremsen den Knochenabbau durch die Metastase und senken das Risiko von Brüchen und weiteren Skelettkomplikationen.
• Schmerzbehandlung — nach dem Stufenschema bis hin zu Opioiden, ergänzt um Medikamente gegen Nervenschmerz. Ziel ist, dass Sie sich bewegen können; Schmerz, der sich nicht beherrschen lässt, ist selbst ein Grund, über Bestrahlung oder einen Eingriff nachzudenken.
• Kortison — bei Bedrängung des Rückenmarks als Sofortmaßnahme, bis die eigentliche Behandlung beginnt; nach der Operation oder mit Beginn der Bestrahlung wird es wieder abgebaut.
• Orthese — ein Stützmieder kann Schmerzen lindern; dass es einen Bruch verhindert, ist nicht belegt, weshalb die Leitlinie zur Zurückhaltung rät.

Wann eine Operation erwogen wird

Die S3-Leitlinie nennt als Gründe für einen Eingriff: eine Bedrängung des Rückenmarks mit neurologischen Ausfällen, einen eingetretenen oder drohenden Bruch — eingeschätzt mit dem SINS-Score —, eine einzelne Spätmetastase, ein Fortschreiten der Knochenzerstörung trotz Bestrahlung und Schmerzen, die sich anders nicht beherrschen lassen. Der wichtigste Beleg für den Wert der Operation bei Rückenmarkskompression stammt aus einer randomisierten Studie von 2005: Von 101 Teilnehmenden konnten nach Operation mit anschließender Bestrahlung 84 von 100 gehen, nach Bestrahlung allein 57 von 100; die Gehfähigkeit blieb nach der Operation im Mittel 122 Tage erhalten gegenüber 13 Tagen. Von denen, die bereits nicht mehr gehen konnten, erlangten nach der Operation 62 von 100 die Gehfähigkeit zurück, nach Bestrahlung allein 19 von 100.

Die NICE-Leitlinie folgert daraus: Eine Operation, die den Verlust der Nervenfunktion aufhalten oder umkehren soll, soll so früh wie möglich nach Beginn der Ausfälle erfolgen; die Geschwindigkeit, mit der sich die Ausfälle entwickeln, bestimmt die Dringlichkeit; und eine bereits eingetretene vollständige Lähmung ist für sich allein kein Grund, auf den Eingriff zu verzichten. Eine Stabilisierung soll auch bei schwerem Ausfall angeboten werden, wenn die Wirbelsäule instabil ist und der bewegungsabhängige Schmerz sich nicht beherrschen lässt. In die Entscheidung gehen ein: die Prognose der Krebserkrankung, der Allgemeinzustand, die Strahlenempfindlichkeit des Tumors — einige, etwa Lymphome und das Myelom, sprechen so gut auf Bestrahlung an, dass eine Operation meist nicht nötig ist —, das Ausmaß des Befalls und die Stabilität. Gegen einen Eingriff spricht ein Zustand, in dem die Erholung von der Operation die verbleibende Zeit aufbrauchen würde.

Operative Möglichkeiten

Das Ziel jeder Operation an einer Wirbelmetastase ist nach der S3-Leitlinie, dass Sie ohne Korsett aufstehen und gehen können — weitgehend schmerzfrei und ohne neue Nervenausfälle. Eine Heilung der Krebserkrankung ist damit in aller Regel nicht verbunden; die Operation schafft Stabilität und Platz für das Rückenmark, die Bestrahlung danach behandelt den Tumor. Welche der folgenden Möglichkeiten in Betracht kommt, wird in der Tumorkonferenz abgestimmt; solche Eingriffe erfolgen in einer Klinik mit Intensivstation und onkologischer Anbindung.

1. Entlastung und StabilisierungBei Bedrängung des Rückenmarks wird der Tumor aus dem Wirbelkanal entfernt und das Rückenmark freigelegt; das geschwächte Segment wird im selben Eingriff von hinten mit Schrauben und Stäben stabilisiert, in tumorgeschwächtem Knochen oft mit Zement verankert. Ist der Wirbelkörper zerstört, kann er durch einen Platzhalter ersetzt werden. Nach der Erholung von der Operation folgt die Bestrahlung.
2. ZementstabilisierungBei einem schmerzhaften Einbruch eines oder mehrerer Wirbelkörper der Brust- oder Lendenwirbelsäule ohne Tumor im Wirbelkanal kann Knochenzement in den Wirbel eingebracht werden (Vertebroplastie oder Kyphoplastie), um den Schmerz rasch zu lindern. In einer randomisierten Studie mit 134 Krebspatientinnen und -patienten besserte die Kyphoplastie die Rückenfunktion nach einem Monat um 8,3 Punkte auf einer 24-Punkte-Skala, die Behandlung ohne Eingriff um 0,1 Punkte. Der Eingriff ersetzt die Bestrahlung nicht.
3. Vollständige EntfernungBei einer einzelnen Metastase — am ehesten bei Nieren- und Brustkrebs — kann der befallene Wirbel im Ganzen entfernt und ersetzt werden, um ein Wiederauftreten am Ort zu verhindern. Das ist ein großer Eingriff, der nur in ausgewählten Situationen in Betracht kommt.

Die Risiken sind die jeder Wirbelsäulenoperation — Infektion, Blutung, Verletzung der Nervenhaut, Schraubenlockerung — und sind bei Krebserkrankung, Voroperation, Vorbestrahlung und geschwächtem Allgemeinzustand höher; die Wundheilung kann verzögert sein. Dem stehen die Folgen des Verzichts gegenüber: bleibende Lähmung, unbeherrschbarer Schmerz, Bettlägerigkeit. Bei uns können Sie einen solchen Befund einordnen lassen: Wir beurteilen mit Ihnen die Bilder und die Stabilität, erklären, was die Tumorkonferenz vorschlägt, und geben eine Zweitmeinung, wenn Sie vor der Entscheidung für oder gegen einen Eingriff stehen.

Alternativen

Bei stabiler Wirbelsäule und ohne Bedrängung des Rückenmarks ist die Bestrahlung mit medikamentöser Behandlung keine Alternative zur Operation, sondern der Standard. Bei strahlenempfindlichen Tumoren kann sie auch eine beginnende Rückenmarkskompression behandeln. Ist eine Operation nicht möglich, weil der Allgemeinzustand sie nicht zulässt, kann ein Stützkorsett den bewegungsabhängigen Schmerz lindern. Und in jeder Phase gehört die Palliativmedizin dazu — nicht als Aufgeben, sondern als Fachgebiet für Schmerz, Beweglichkeit und Lebensqualität. Wenn Ihnen zu einem Eingriff geraten wurde und Sie unsicher sind, ist eine Zweitmeinung auch bei einer Krebserkrankung Ihr Recht.

Wie es weitergeht

Der weitere Verlauf hängt von der Krebserkrankung ab, nicht von der Wirbelsäule. Was die Wirbelsäule betrifft: Nach Bestrahlung oder Operation wird der befallene Abschnitt in Abständen mit der Kernspintomografie kontrolliert, die knochenschützende Medikation läuft weiter, Physiotherapie hilft, Gang und Kraft zu erhalten. Achten Sie auf neue Schmerzen an anderer Stelle des Rückens, auf Veränderungen beim Gehen und auf Taubheit — und melden Sie sich früh, nicht erst beim nächsten geplanten Termin. Die Erfahrung aus den Studien ist eindeutig: Wer noch geht, wenn die Behandlung beginnt, geht mit hoher Wahrscheinlichkeit auch danach.

Häufige Fragen

Bedeutet eine Wirbelkörpermetastase, dass ich gelähmt werde?

Nein. Die meisten Wirbelmetastasen bedrängen das Rückenmark nicht und werden mit Bestrahlung und Medikamenten behandelt. Entscheidend ist, dass Sie die Zeichen einer beginnenden Bedrängung kennen — Gangunsicherheit, Schwäche, aufsteigende Taubheit, Blasenstörung — und dann noch am selben Tag handeln.

Muss eine Wirbelmetastase operiert werden?

Nur wenn die Wirbelsäule instabil ist, das Rückenmark bedrängt wird oder der Schmerz sich anders nicht beherrschen lässt. Bei stabiler Wirbelsäule wird die Behandlung ohne Operation vorgezogen. Die Entscheidung fällt in einer Tumorkonferenz, in der alle beteiligten Fachrichtungen den Befund beurteilen.

Kann ein befallener Wirbel mit Zement stabilisiert werden?

Bei einem schmerzhaften Einbruch ohne Tumor im Wirbelkanal kommt eine Vertebro- oder Kyphoplastie in Betracht, um den Schmerz rasch zu lindern. Sie ersetzt weder die Bestrahlung noch die Behandlung der Krebserkrankung und ist nicht geeignet, wenn der Tumor bereits in den Wirbelkanal gewachsen ist.

Wie schnell muss es gehen?

Bei neurologischen Ausfällen innerhalb von Stunden: Kernspintomografie und Behandlungsbeginn innerhalb von 24 Stunden sind die Vorgabe der Leitlinien. Bei Schmerz ohne Ausfälle innerhalb von Tagen: Die Kernspintomografie soll innerhalb einer Woche erfolgen. Ein Rückenschmerz bei bekannter Krebserkrankung ist kein Fall für Abwarten.

Was soll ich zum ersten Termin mitbringen?

Alle Aufnahmen der Wirbelsäule auf CD samt Befunden, die Arztbriefe der Onkologie und Strahlentherapie, das Protokoll der Tumorkonferenz, falls vorhanden, und Ihre Medikamentenliste. Kommen Sie, wenn möglich, in Begleitung — es ist viel, was besprochen wird. Alles Weitere steht auf der Seite Ihr erster Termin.